市医疗保障局召开专题会议对DRG考核中存在问题的特殊病历进行了研究,现将有关处理意见告知如下。
一、协议期血透患者住院透析问题
问题描述:根据《贵州省卫生厅关于印发<贵州省新农合终末期肾病等6种重大疾病按病种付费实施方案(试行)>的通知》(黔卫发﹝2013﹞13号)、《六盘水市卫生局关于印发<六盘水市终末期肾病新农合报销补偿实施方案(试行)>的通知》(六盘水卫发﹝2014﹞124号)文件内容:慢性肾功能衰竭(尿毒症)患者透析费用每人每年不超过9.5万元,报销比例90%,按月结算;各终末期肾病定点医疗机构要明确诊断,并与患者签订治疗协议,严格执行方案,为每位患者制定合理的透析计划。第三方经办保险公司每月对医疗机构开展的DRG考核中,发现部分医疗机构存在对协议期尿毒症透析患者未严格执行协议内容,并将此类患者收治入院执行普通住院补偿,同时按DRG付费。
专家建议:已签订血透协议的尿毒症患者因并发症入院所产生的住院期间透析费用不计入该次住院费用,透析费用使用协议内费用;若该次住院因慢性肾功能衰竭(尿毒症)以外疾病需进行透析,此费用可正常计入该次住院费用;若单纯因需透析入院,所有费用拒付。
二、肿瘤患者随诊住院问题
问题描述:每月对医疗机构开展的DRG考核中,发现部分医疗机构存在低标准入院问题,具体为将肿瘤患者随诊收治入院,住院期间无实质性的治疗,仅开展各项检查、化验。
专家建议:肿瘤患者因随诊入院产生的费用进行拒付。
三、口腔黏膜雾化治疗与雾化吸入收费问题
问题描述:每月对医疗机构开展的DRG考核中,发现部分医疗机构存在串换收费项目的问题,具体为:参保患者实际治疗项目为“雾化吸入”,医疗机构按“口腔黏膜雾化吸入”项目收费,且患者无口腔黏膜阳性体征。
专家建议:因患者入院无相关体征、相关诊断、医嘱,实际收费为口腔黏膜雾化吸入(12元/次),应收为雾化吸入(6.6元/次),出现此种情况扣除两者差价部分。
四、胃镜下胃出血止血术编码问题
问题描述:每月对医疗机构开展的DRG考核中,发现部分医疗机构存在手术操作编码错误的问题,具体为:对胃镜下活检造成的出血点进行止血操作的病历手术操作编码编成“胃镜下胃出血止血术(44.43002)”的码,此编码适用范围为诊断为胃出血且行胃出血止血术患者。
专家建议:无诊断、无手术记录编胃镜下胃出血止血术编码,导致入组错误病例,予以更正该手术编码重新入组并扣除两组差价。