梧州市疾病诊断相关分组(DRG)
付费结算细则(试行)
第一章 总则
第一条 为进一步深化医保支付方式改革，稳妥推进梧州市疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作，根据《国家医保局 财政部 国家卫生健康委 国家中医药局关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》（医保发〔2019〕34号）、《广西基本医疗保险住院医疗费用DRG付费暂行办法》（桂医保规〔2020〕3号）和《梧州市疾病诊断相关分组（DRG）付费方式改革国家试点工作实施方案》(梧政办发〔2019〕78号)，结合梧州实际，制定本细则。
第二条本细则适用于梧州市实施DRG付费管理的医保定点医疗机构。
第二章 基金总额预算
第三条 按照“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，在基本医疗保险年度基金收支预算的基础上，市医保部门合理确定纳入DRG付费管理的年度统筹基金支出总额预算(简称“DRG总额预算”)。职工医保和居民医保的基金分别纳入DRG总额预算，单独核算，并向定点医疗机构公开。
第四条城镇职工基本医疗保险基金DRG总额预算支出=当年度城镇职工基本医疗保险统筹住院基金预算支出—预留应对DRG特殊情形预算支出—异地就医统筹基金预算支出—国家谈判药统筹基金预算支出—非DRG试点定点医疗机构统筹预算支出
第五条城乡居民基本医疗保险DRG基金总额预算支出=当年度城乡居民基本医疗保险统筹住院基金预算支出—预留应对DRG特殊情形预算支出—学生意外保险预算支出—家庭医生签约服务费预算支出—异地就医统筹基金预算支出—国家谈判药统筹基金预算支出—非DRG试点定点医疗机构统筹预算支出
第六条 强化医保基金对定点医疗机构的激励约束作用，建立“结余留用、合理超支分担”医保基金决算机制。医保部门根据历年疾病住院及费用发生等情况进行评估，预留一定数额预算基金，用于支付DRG特殊情形费用、支持医院发展新技术应用、倾斜本地特色病组和风险调节金等。暂按基本医疗保险统筹住院基金预算支出的20%预留，视实际运行情况再另作调整。
第三章 DRG分组和权重
第七条梧州市统一执行国家医保部门颁布的疾病诊断、手术操作、医疗服务项目、医保药品、医保医用耗材分类与代码和医保结算清单等医保信息业务编码标准。
第八条 DRG付费采取全病组付费管理。病组分为稳定病组和不稳定病组，其中组内例数≤5例或组内变异系数（CV）>1为不稳定病组，其余为稳定病组。不稳定组的权重值暂定为1，DRG付费分组将根据国家、自治区医保局的统一标准及本地化细分组情况适时调整。
第九条 权重的计算按照尊重历史原则，采集历年医保住院病例费用数据进行计算，并组织专家论证确定。
稳定病组DRG的权重=该DRG中病例的例均费用÷所有病例例均费用。权重保留小数点后4位。
第十条 医保住院病例分组审核流程如下：
（一）上传数据。各定点医疗机构在每月13日前上传上月住院病例的医保结算清单等相关数据信息，系统以规定时间内上传的最后一次病例数据信息进行DRG分组。超过时限不得修改已上传病案信息。超过时限上传新病例信息的，不纳入当月分组范围，年终再统一进行入组。
（二）病例分组。第三方技术服务公司应在每月13日起5个工作日内，对定点医疗机构上传数据信息进行DRG分组、结果校验，并将分组结果和数据分析报告反馈给市医保经办机构。
（三）审核结算。市医保经办机构按照分组结果，在10个工作日内完成审核结算。
（四）结果反馈。市医保经办机构通过平台将分组结果下发给各定点医疗机构。
第十一条 定点医疗机构超过时限上传医保结算清单关键信息的，相关费用按照最低权重组计算，年终清算时拨付。最低权重组以医保部门最新公布的权重为准。
第十二条 因定点医疗机构关键信息中数据错误或不准确造成不能正常入DRG组（包括QY组）的，相关费用按照最低权重组计算。对非因定点医疗机构填报错误进入QY组、使用新技术的病例，可由定点医疗机构提出，医保部门组织相关专家论证后，重新确定权重，在年终清算时一并结算。
第十三条 对入DRG组正确，但实际费用与DRG组费用标准偏离过大的特殊病例处理办法。将当月全市各定点医疗机构符合DRG结算的全部住院病例，按费用偏离值进行排序，筛选最高值和最低值各5‰作极高值和极低值特殊病例处理，经病案核査扣除不合理费用后，按项目进行支付。
费用偏离值=每DRG病例的实际费用÷对应DRG组付费标准。
第十四条 对于不稳定组的病例，在年度结束后，全市所有出院参保人的病例中归入不稳定组的，如病例数＞5例或组内变异系数（CV）≤1的，按稳定组计算权重值。如果病例数仍≤5例或组内变异系数（CV）>1的，经病案核査扣除不合理费用后，按项目据实结算。
第十五条 对于开展新技术、入组暂无权重值的DRG细分组的新病例，月度结算时暂按照权重值1纳入DRG支付，年度结算时根据当年实际病例数情况，按第十四条执行。
第十六条 为促进分级诊疗，按不超过总病组数的4%，选择部分无并发症或合并症、医疗费用相对稳定、二级、三级定点医疗机构均可开展的DRG病组作为基础病组，实行同病同价结算。
第四章 DRG费率计算
第十七条按照在历史数据基础上平稳过渡的原则，根据待遇水平和诊疗服务提供情况，DRG付费按级别医院费率执行，分别为三级医院费率和二级医院费率。为体现同城同病同价，以险种基金不超同级别定点医疗机构DRG总额预算为限，通过测算确定级别医院费率。各级别医院费率可根据每年基金预算作适度调整。基础病组统一按二级医院费率执行。费率取值应保留整数。
某险种级别医院费率=某险种同级别定点医疗机构年住院费用总额÷某险种同级别定点医疗机构年付费总权重。
某险种同级别定点医疗机构年住院费用总额=(某险种同级别定点医疗机构DRG总额预算－某险种同级别定点医疗机构风险调整金)÷某险种同级别定点医疗机构上年度全口径统筹报销比例。
某险种同级别定点医疗机构年付费总权重=∑（某险种同级别定点医疗机构各DRG病组预测例数×各DRG权重）。
DRG预测住院人次=参保人数×本市人口年住院发生率×近三年按DRG付费定点医疗机构占全市住院人次的比例
第五章 基金结算管理
第十八条梧州辖区参保人员在定点医疗机构住院发生的医疗费用，按照现行的医保政策以实际发生的医疗费用与定点医疗机构进行结算，只支付医保政策规定应当由参保人员个人负担的费用。应当由医保基金支付的费用，医保经办机构按第十九条与定点医疗机构进行结算。
第十九条医保经办机构根据DRG权重、费率、月度病例数、差异系数等，对定点医疗机构按月结算、按年清算。
1.月度结算
（1）正常入组病例
某定点医疗机构医疗费用总额（含参保人员支付部分，下同）=Σ(某病例组费用权重×该定点医疗机构该病例组的病例数)×该定点医疗机构级别费率。
统筹基金支付费用=正常入组病例住院医疗费用总额—正常入组病例病人应支付部分医疗费用
（2）月度结算按应结算金额进行结算，每年12月当月的应结算金额留作医保服务质量保证金，待完成年度医保服务质量考核工作后，根据各定点医疗机构的考核得分，在次年2月底前进行清算。考核评分满分为100分，得分在90分（含）以上的，结算100%；得分在90分至60分（含）之间的，按得分的比例进行结算；得分在60分以下的，质量保证金不予结算。不予结算的质量保证金归入医保统筹基金。
（3）极高值和极低值病例
按项目付费结算流程管理及标准结算。
2.年终清算
（1）清算年度为每年1月1日至当年12月31日，纳入清算范围的病例以出院结算时间为准。
（2）医保经办机构根据考核清算系数，不稳定组、新技术组和QY组病例费用的调整情况，对各定点医疗机构进行年度医保统筹支付费用清算。
考核清算系数大于1的定点医疗机构：
年终清算费用=质量保证金费用＋不稳定组病例调整统筹支付费用＋新技术组病例调整统筹支付费用＋QY组病例申诉调整统筹支付费用＋国谈药统筹支付费用－违约费用＋考核奖励费用
考核清算系数小于1的定点医疗机构：
年终清算费用=质量保证金费用＋不稳定组病例调整统筹支付费用＋新技术组病例调整统筹支付费用＋QY组病例申诉调整统筹支付费用＋国谈药统筹支付费用－违约费用－考核扣减费用
年终清算费用涉及指标的具体计算方法见附件。
(3)清算后，当年DRG基金支出总额比年初预算结余或超支时， “结余留用、合理超支分担” 具体处置办法由市医保部门会同财政、卫生健康部门协商确定。
第二十条实施DRG付费的定点医疗机构，不再实行按病种付费。
第二十一条涉及使用国家谈判药的入组病例年终清算时国家谈判药费用暂据实结算。
第六章 监督管理
第二十二条定点医疗机构要严格按照卫生健康部门规定的病种质量要求掌握出入院标准，不得推诿病人，不得降低收治住院病人的标准，不得诱导病人住院和手术，不得“挂名住院”、“分解住院”等。
第二十三条定点医疗机构对已收住院的病人，应坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不得人为减少必要的医疗服务而影响医疗质量。定点医疗机构应合理控制住院病人自费药物、材料和诊疗项目的费用。病人住院期间实施的各项检查、治疗、用药和收费，应与病人的病情及病程记载相符合。
第二十四条定点医疗机构要加强病案质量管理，严格按照疾病诊断标准规范填写疾病名称、手术操作名称，出院诊断按病人就诊住院时的主要疾病、合并症、次要疾病正确选择主要诊断及相关的主要手术操作，并依次填写，避免和防止人为的疾病诊断升级，不得高编。
第二十五条引入第三方监管服务。市医保中心不定期联合自治区医保中心，以及区、市病案质量控制中心，组织DRG管理专家和定点医疗机构有关人员对住院病案进行抽样审核，必要时可组织专家评审。不断加强智能审核，提高对医保大数据的挖掘分析能力，切实提升医保智能监管水平。充分运用大数据技术、智能监控系统加强对定点医疗机构医疗服务行为的日常监督和过程考核，重点关注医疗费用、门诊和住院量等异常波动，避免并遏制可能存在的分解住院、推诿拒收重症病人、升级诊断和服务不足以及向门诊或院外转嫁医疗费用等现象。
第二十六条完善定点医疗机构协议管理。市医保中心加强对定点医疗机构医疗服务行为的日常监督和过程考核，依据有关法律法规和服务协议等对违规医疗服务行为给予相应处理。
第七章 ?附 则
第二十七条本细则由市医保、财政、卫生健康部门负责解释。
第二十八条本细则自2020年12月1日起施行。执行期间如国家、自治区出台新规定，按其规定执行。
附件：梧州市DRG考核清算系数及考核奖励费用计算方法
附件
梧州市DRG考核清算系数及考核奖励
费用计算方法
一、考核清算系数
考核清算系数＝（医保患者住院自付比例考核系数十人次人头比考核系数十次均住院费用考核系数十病案首页填写质量考核系数)÷4
（一）医保患者住院自付比例考核系数
1. 医保患者住院自付比例考核系数＝同级别定点医疗机构的医保患者住院自付比例增长率÷该院医保患者住院自付比例增长率。
2.同级别定点医疗机构的医保患者住院自付比例增长率＝∑(各定点医疗机构医保患者住院自付比例增长率×医保患者出院人次)÷同级别定点医疗机构医保患者出院总人次。
3.该院医保患者住院自付比例增长率＝(本年度医保患者住院次均自付比例÷上年度医保患者住院次均自付比例)×100％
4.年度医保患者住院次均自付比例＝年度医保患者住院次均自付费用÷年度医保患者住院次均费用×100％
5.年度医保患者住院次均自付费用＝∑(年度该定点医疗机构出院医保患者住院自付费用) ÷医保患者出院人数。
6.年度医保患者住院次均费用＝∑(年度该定点医疗机构出院医保患者住院费用) ÷医保患者出院人数。
（二）人次人头比考核系数
1.人次人头比考核系数＝同级别定点医疗机构平均的人次人头比增长率÷该院实际人次人头比增长率。
2.同级别定点医疗机构平均的人次人头比增长率＝∑(各定点医疗机构人次人头比增长率×出院人数)÷同级别定点医疗机构出院总人数。
3.该院实际人次人头比增长率＝(本年度出院人员人次人头比率÷上年度出院人员人次人头比率)×100％
4.人次人头比率＝出院人次÷出院人数。
（三）次均住院费用考核系数
1.次均住院费用考核系数＝同级别定点医疗机构平均的次均住院费用增长率÷该院次均住院费用增长率。
2.同级别定点医疗机构平均的次均住院费用增长率＝Σ(各定点医疗机构次均住院费用增长率×出院人次)÷同级别定点医疗机构出院总人次。
3.该院次均住院费用增长率＝(本年度次均住院费用÷上年度次均住院费用)×100％
4.该院年度次均住院费用＝年度该院出院者住院总费用÷年度该院出院人次。
（四）病案首页填写质量考核系数
1.病案首页填写质量考核系数＝该院病案首页填写准确率÷全市平均的病案首页填写准确率。
2.该院病案首页填写准确率＝该院病案检查准确例数÷该院检查总例数×100％
3.全市平均的病案首页填写准确率＝∑(各定点医疗机构病案首页填写准确率×病例检查总例数)÷全市检查总例数。
二、年终清算系数
（一）不稳定组病例调整统筹支付费用
1.不稳定组病例调整统筹支付费用（病例数＞5或CV＜1）=（调整后权重-1）×病例数×级别医院费率。
2.不稳定组病例调整统筹支付费用（病例数＜5或CV＞1）=Σ统筹支付费用-病例数×级别费率-Σ统筹支付的不合理费用。
（二）新技术组病例调整统筹支付费用
1.新技术组病例调整统筹支付费用（病例数＞5）=（调整后权重-1）×病例数×级别医院费率。
2.新技术组病例调整统筹支付费用（病例数＜5）=Σ统筹支付费用-病例数×级别医院费率-Σ统筹支付的不合理费用。
（三）QY组病例申诉调整统筹支付费用
QY组病例申诉调整统筹支付费用=（调整后权重-最低权重）×病例数×级别费率。
（四）考核奖励费用
1.考核奖励费用（考核清算系数＞1）=奖励基数×奖励比例。
2.奖励基数＝∑（同级别考核清算系统小于1的定点医疗机构考核扣减费用）。
3.某定点医疗机构奖励比例＝某定点医疗机构考核清算系数÷∑（同级别考核清算系数大于1的定点医疗机构考核清算系数）×100%
（五）考核扣减费用
考核扣减费用（考核清算系数＜1）=［∑(某病例组费用权重×该定点医疗机构该病例组的正常入组病例数)×该定点医疗机构级别费率-∑（该定点医疗机构某病例组的正常入组病例自付费用）+∑（极低值病例统筹支付费用）］×（1-考核清算系数）。
备注：以上计算公式涉及年度概念的，统一明确如下：
①本年度为基金结算年度。
②上年度为基金结算年度上一年。
③当年为与年度计算指标相同的年。
如：考核年度为2020年，上年度为2019年，计算2020年度医保患者住院次均自付费用需要使用当年数据，就是2020年数据。