按照《重庆市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（渝府办发〔2018〕114号）和《疾病诊断相关分组付费国家试点重庆实施方案》（渝医保发〔2019〕53号）文件精神，加强基本医疗保险基金管理，确保医疗保险基金收支平衡和可持续发展，我局会同市财政局、市卫生健康委起草了《重庆市基本医疗保险疾病诊断相关分组（DRG）付费结算办法》（征求意见稿），现向社会公开征求意见。公众可在2021年6月29日前提出意见和建议，以书面或电子邮件的形式向我局反馈。

一、联系方式

联系电话：（023）-88975320

电子邮箱：306160587@qq.com,邮件主题请注明“结算办法意见反馈”。

二、通讯地址

重庆市渝北区青松路31号重庆市医疗保障局医保中心（邮政编码：400117），并请在信封上注明“结算办法意见反馈”字样。

附件：重庆市基本医疗保险疾病诊断相关分组（DRG） 付费结算办法（征求意见稿）

重庆市医疗保障局

2021年6月23日

附件

重庆市基本医疗保险疾病诊断相关分组（DRG）付费结算办法（征求意见稿）

第一章总则

第一条 为进一步加强基本医疗保险基金管理，确保医疗保险基金收支平衡和可持续发展，根据《重庆市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（渝府办发〔2018〕114号）和《疾病诊断相关分组付费国家试点重庆实施方案》（渝医保发〔2019〕53号）等文件精神，结合本市实际，制定本办法。

第二条 全市开展总额预算下疾病诊断相关分组（以下简称DRG）付费的二级及以上基本医疗保险定点医疗机构与基本医疗保险统筹基金结算适用本办法。

第二章 基金预算管理

第三条DRG付费在总额预算前提下，建立预算与结算管理机制。DRG付费进行单独预算，遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，年终结算遵循“超支共担、结余共享”的原则。

第四条医保部门按照保障基本、科学合理、激励约束的原则确定定点医疗机构的医保基金预算金额。医保部门对定点医疗机构使用医保基金情况进行考核评价，将考核评价结果作为下一年度确定预算金额的重要参考指标。

住院医保基金预算总额按照上年度实际发生的住院医保基金总额和近三年住院医保基金支出平均增长率等因素确定。住院医保基金预算总额包括统筹区参保人员在本地和异地住院的医保基金支出总额。

第五条DRG住院医保基金预算。根据住院医保基金预算总额及纳入DRG付费的定点医疗机构实际情况，确定当年用于DRG付费的住院医保基金预算，并保持适度增长。在DRG住院医保基金预算总额控制下开展DRG付费工作。

第六条 设立住院风险金。从住院医保基金预算总额中，提取5%比例设立住院风险金，住院风险金主要用于调节年终清算时特殊情况的支付。

第七条 年度DRG住院基金预算确定后，除发生影响范围较大的突发事件、重大政策调整等影响住院医保基金支出较大外，原则上不再调整。

第三章 支付标准

第八条 根据国家疾病诊断相关分组规范，结合我市实际，对定点医疗机构纳入DRG付费的住院病例进行分组。结合大数据分析，经市DRG付费改革专家组评估论证，确定重庆市DRG分组。市医保部门要建立DRG分组动态维护机制，根据实际情况适时调整病组。

第九条 市医保部门会同市财政、市卫健部门根据住院历史数据或成本分析确定病组权重，并结合资源消耗结构、疾病诊治难易程度、医保政策对病组权重进行调整。

第十条 权重。各病组首次权重值根据单个病组近三年左右例均医疗费用（按照一定权重比例计算）与所有病例例均费用（按照一定权重比例计算）的比值确定。以后年度权重值根据上年度费用结构适当调整。计算公式为：

某DRG测算权重=（计算结果保留2位小数）。

以测算权重为基准，经过专家论证，确定形成DRG调整后权重。

DRG病组分为稳定病组和不稳定病组，其中组内病例≤20例为不稳定病组。对于不稳定病组，权重值暂定为1。

第十一条 费率。根据当年DRG住院医保基金预算和近3年住院人次情况，预测当年住院总费用、住院总人次，计算住院总权重，将当年住院总费用分配到每一权重形成基础费率。计算公式为：

预测当年DRG住院总费用=当年DRG住院医保基金预算÷上一年医保住院实际报销比例；

预测当年各DRG组例数=上年各DRG组例数×（1+前三年住院人次的平均增长率）；

预测当年DRG总权重=；

当年DRG基础费率=。

第十二条 根据年度基础费率与各病组调整后权重值，确定各病组付费标准。计算公式为：

各DRG付费标准=当年DRG基础费率×各DRG调整后权重。

第十三条 基础组和非基础组。为促进分级诊疗，对于全市二级以上（含二级）定点医疗机构发生的常见、多发病例，组织DRG专家组根据医疗服务技术难度，选取一部分技术难度低且人次高的DRG组作为基础组并对外公布。对于DRG基础组之外的病组统称为DRG非基础组。根据DRG住院医保基金预算，划分基础组预算和非基础组预算。

第十四条 级别费率确定。针对DRG非基础组，按照“同级同病同价”原则，根据定点医疗机构医保结算等级设置三级和二级两个级别费率，为不同级别定点医疗机构同个病组设置不同付费标准。计算公式为：

级别费率=当年DRG基础费率×等级系数；

各DRG非基础组付费标准=级别费率×各DRG调整后权重。

第十五条 等级系数确定。

各级别定点医疗机构等级系数=本级别定点医疗机构每权重例均费用÷全市定点医疗机构每权重例均费用（计算结果保留2位小数）；

本级别定点医疗机构每权重例均费用=本级别定点医疗机构住院总费用÷本级别定点医疗机构总权重；

全市定点医疗机构每权重例均费用=全市定点医疗机构住院总费用÷全市定点医疗机构总权重。

第十六条 针对DRG基础组，其组数将结合实际情况进行调整。按照“同城同病同价”原则，以二级级别费率和每个DRG基础组调整后权重设置各DRG基础组付费标准。计算公式为：

各DRG基础组付费标准=二级级别费率×各DRG调整后权重。

第四章 结算管理

第十七条 入组病例基金支付费用计算。计算公式为：

医保基金DRG应支付住院费用=∑〔（参保患者住院所属DRG组支付标准-全自费费用-先自付费用-起付线-进入大额范围费用）×综合报销比例〕。

综合报销比例=参保患者住院按项目统筹基金支付费用÷（政策范围内医疗费用-进入大额范围费用-起付线）。

其中：

（一）全自费费用。按照有关规定不属于医疗保险支付范围而全部由个人支付的费用（医保政策目录范围外项目费用）

（二）先自付费用。指某些高值材料、药品或项目，按照我市医保政策规定，须先个人支付的部分。

（三）起付线。指按照我市医保政策规定住院应先由个人支付的部分。

（四）政策范围内医疗费用。包括采取准入法规定的医保政策目录范围内的医疗费用（不含超标费用和乙类先自付费用），和采取排除法规定的符合医保政策范围的医疗费用。

第十八条 单议结算。建立季度特病单议制度，单议结算包含以下四种情况：

（一）急诊入院的危急症抢救患者或死亡病例。

（二）已在医保经办机构备案的医疗服务新项目。可暂先按项目付费执行一年后，再根据数据进行测算，修订该病种分组的支付标准。

（三）超出现行DRG分组范围病例。

（四）经市级经办机构组织专家评议可申请按项目付费的其他情况。

严格控制按项目单议核算的患者数量，每月不得超过当期本院DRG总出院人次的3%。

第十九条 医保经办机构与定点医疗机构按照“年度预算、月度结算、年终清算”的方式进行医疗费用结算。

第二十条 月度结算。医保经办机构每月按定点医疗机构DRG病例发生费用进行结算。结算时按DRG统筹基金支付费用的3%预留质量保证金，用于年终绩效考核。

定点医疗机构DRG月度拨付金额=定点医疗机构DRG月度结算金额×97%。

（一）已实行按单病种、床日、日间手术结算的病例暂按原支付方式结算。

（二）费用极高病例。住院总费用高于DRG支付标准3倍（含3倍）的入组病例，定义为费用极高病例。为了保证危急重症病人得到及时有效地治疗，鼓励定点医疗机构收治危重患者，此类病例按项目结算。但费用超高结算人次不得超出当期本院该病组出院人次的5%。如果超过5%，则按照住院总费用高于DRG支付标准的差额从高到低进行排序，取排序在前5%的人次所对应的病例按项目进行月度结算，其余超出病例按DRG支付标准进行月度结算。

（三）费用极低病例。住院总费用低于DRG支付标准30%（含30%）的入组病例，定义为费用极低病例。为保证医保基金的使用效率，费用极低病例按项目直接进行月度结算。

（四）住院天数小于2天或大于60天病例。住院天数小于2天或大于60天的病例原则上按项目进行月度结算。

（五）对于不稳定病组，暂按权重值为1进行月度结算。

（六）试点医院未按规定时间上传病例的，相关费用按最低权重组进行月度结算。

（七）因数据错误或不准确等质量原因导致应入未入组的病例，相关费用按最低权重组进行月度结算。

第二十一条 年终清算。

（一）不稳定病组。对于不稳定组的病例，年末组内病例数超过20例后，重新计算权重值，确定付费标准。如果病例数仍≤20例的，年终清算时按项目核算。

（二）基础组。

1.当实际发生基金支出费用低于基础组基金总额预算标准85%（含）时，按实际发生支付。

2.当实际发生基金支出费用在基础组基金总额预算标准85%-100%（含）之间，基础组基金总额预算结余部分的30%纳入基础组支付。

定点医疗机构基础组清算应拨付额=定点医疗机构基础组实际发生基金支出费用×调节系数。

调节系数=

3.当实际发生基金支出费用在基础组基金总额预算标准100%以上的，超出基础组基金总额预算标准15%（含）以内部分，由住院风险金分担30%。其余部分由定点医疗机构承担。

定点医疗机构基础组清算应拨付额=定点医疗机构基础组实际发生基金支出费用×调节系数。

调节系数=

（三）非基础组。

1.当实际发生基金支出费用低于非基础组基金总额预算标准85%（含）时，按实际发生支付。

2.当实际发生基金支出费用在非基础组基金总额预算标准85%-100%（含）之间，非基础组基金总额预算结余部分的30%纳入非基础组支付。

定点医疗机构非基础组清算应拨付额=定点医疗机构非基础组实际发生基金支出费用×调节系数。

调节系数=

3.当实际发生基金支出费用在非基础组基金总额预算标准100%以上的，超出非基础组基金总额预算15%（含）以内部分，由住院风险金分担30%。其余部分由定点医疗机构承担。

定点医疗机构非基础组清算应拨付额=定点医疗机构非基础组实际发生基金支出费用×调节系数。

调节系数=

（四）基础组和非基础组预算结余部分可互相调剂使用。

第二十二条 结算程序。

（一）住院数据上传与反馈。定点医疗机构在参保患者出院后应及时完成病案审核，出院结算之日起10日内向DRG平台上传参保患者医保结算清单要求的相关数据信息。医保经办机构实时反馈DRG异常入组情况。定点医疗机构每月10日前（含10日）完成上月病例上传。

（二）审核与结算支付。医保经办机构应进行疾病标准认定审核、费用明细合理性审核、编码合规性审核等。医保经办机构根据定点医疗机构上传数据及审核情况，制定基金支付计划，按时拨付定点医疗机构医疗费用，并及时将结算明细反馈至定点医疗机构。

第五章 监督管理

第二十三条 医保部门与定点医疗机构应建立多层次的立体监控体系，实现事前、事中、事后监管在内的全流程监管。重点监管高编高靠诊断、推诿重患、分解住院、转嫁住院费用、不符合标准住院和虚假住院等违规行为。

第二十四条 探索引入第三方监管服务，定期组织DRG管理专家和定点医疗机构有关人员，对病案进行交叉抽样检查，抽样比例原则上不低于5%，不断加强智能审核，提高对医保大数据的挖掘分析能力，切实提升医保智慧监管水平。

第二十五条 定点医疗机构应加强病案质量管理，严格按照医疗保障结算清单标准、医疗保障疾病分类及代码标准等国家颁布的各项医保标准，按规定及时、准确将住院病例的就诊信息上传至医保业务系统。

第二十六条 完善定点医疗机构协议管理，明确DRG付费数据质量管理要求、DRG结算方式及流程、定点医疗机构DRG付费中各项违约责任、定点医疗机构应用于DRG医院绩效管理的相关规定、DRG付费协商谈判程序、医保经办机构DRG付费应尽职责及义务等内容。对定点医疗机构存在高编高靠诊断、推诿重患、分解住院、转嫁住院费用、不符合标准住院和虚假住院等违规行为，医保经办机构要根据《定点医疗机构服务协议》进行处理；情节严重的，有关行政部门根据《社会保险法》等给予处罚，并进行情况通报、约谈负责人、追究相关责任；涉嫌犯罪的，移送司法机关进行刑事处罚。

第六章 决策与评估制度

第二十七条 为公平、公正、公开评审特殊病例的医疗合理性、分组合理性等事项，在我市医疗保障专家库的基础上建立市DRGs付费技术专家库。专家库成员由定点医疗机构向市医保经办机构申报，报市医保行政部门批准后公布。

第二十八条 建立评估和决策工作组织，承担付费工作需要开展的有关评估、决策等工作。

评估工作组织：组织专家定期开展评估工作。评估专家组按评估所需相应专业从医药技术专家库中抽选，按少数服从多数原则由评估专家组做出评估意见。

决策工作组织：重大事项由市医保经办机构将相关情况报市医保行政部门，由市医保行政部门会同市财政局、市卫生健康委研究决定。

第七章 附则

第二十九条 医保部门会同财政、卫生健康部门适时探索诊断明确、临床路径清晰的病组住院费用实施DRG收付费一体化改革。

第三十条 DRG付费经办规程由医保部门另行制定。

第三十一条 本结算办法由市医疗保障局负责解释。