各县区医改办、人社局、卫生计生局，市属相关医疗机构：

现将《白银市城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病管理办法（试行）》印发给你们，请遵照执行。

市 医 改 办      市 人 社 局      市卫生计生委

2018年8月21日

（公开属性：主动公开）

白银市城乡居民基本医疗保险

门诊慢性特殊疾病管理办法（试行）

第一章  总则

第一条  为进一步规范全市城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病经办流程，保障参保居民基本医疗需求，减轻医疗费用负担，根据《白银市城乡居民基本医疗保险2018年度市级统筹办法（暂行）》（市政办发〔2018〕14号）、省医改办、省卫计委、省人社厅《关于印发甘肃省城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病病种的通知》（甘医改办发〔2017〕8号）、省政府办公厅《关于印发甘肃省城乡居民大病保险工作实施方案（2018版）的通知》（甘政办发〔2018〕72号），制定本办法。

第二条  本办法所指门诊慢性特殊疾病，是指城乡居民参保人员，患有经住院治疗后仍未康复、需长期在门诊治疗或长期服药治疗的慢性疾病、特殊疾病，按规定纳入基本医疗保险门诊统筹基金支付范围的疾病。

第三条  参加我市城乡居民基本医疗保险的人员，依据本办法规定审核认定为门诊慢性特殊疾病的，享受基本医疗保险和大病保险门诊慢性特殊疾病待遇。

第四条  门诊慢性特殊疾病的诊断认定和治疗，应当遵循科学规范、客观真实、因病施治、合理用药的原则。

第五条  市医改办会同市人社局、市卫生计生委负责门诊慢性特殊疾病政策的制定；市人社局负责指导、协调社会保险经办机构实施门诊慢性特殊疾病管理工作；市卫生计生委负责指导、协调各级定点医疗机构严格执行门诊慢性特殊疾病诊疗规范和临床指征，严格控制医疗费用。

县（区）社保经办机构负责本辖区城乡居民医保门诊慢性特殊疾病的审核认定、经办和结算工作，协调指导各级定点医疗机构和家庭医生开展门诊慢性特殊疾病的申报、受理、初审、复审和年度审核工作。

大病保险经办机构（平安养老保险白银中心支公司）负责辖区符合大病保险报销范围的门诊慢性特殊疾病经办和结算工作。

家庭医生负责辖区城乡居民门诊慢性特殊疾病的申报、受理、初审和年度审核工作，协助居民联系上级医院和医师，做好门诊慢性特殊疾病患者的健康管理、用药指导和康复治疗服务。

乡镇卫生院、社区卫生服务中心负责门诊慢性特殊疾病申报材料复审，并及时上报县（区）社保经办机构审核认定。

第二章  门诊慢性特殊疾病病种

第六条  下列四大类45种疾病纳入城乡居民门诊慢性特殊疾病范围：

I类（7种）：尿毒症透析治疗（慢性肾衰竭腹膜透析、血液透析及非透析阶段），再生障碍性贫血，血友病，系统性红斑狼疮肾损害，恶性肿瘤放化疗，白血病，器官移植抗排异治疗；

II类（13种）：苯丙酮尿症（18岁及以下儿童），精神分裂症，抑郁症，躁狂症，慢性肾炎并发肾功能不全，肝硬化（失代偿期），脑瘫，心脏病并发心功能不全，心脏瓣膜置换抗凝治疗，急性心肌梗塞介入治疗术后，强直性脊柱炎，重症肌无力，股骨头坏死；

III类（14种）：脑出血及脑梗塞恢复期，慢性活动性肝炎（含乙、丙型肝炎的抗干扰素治疗），慢性阻塞性肺气肿及肺心病，糖尿病伴并发症，耐药性结核病，癫痫，甲亢，克山病，大骨节病，布鲁氏菌病，支气管哮喘，血小板减少性紫癜，重症帕金森氏病，老年痴呆症；

IV类（11种）：高血压病（II级及以上），风湿（类风湿）性关节炎，椎间盘突出，慢性盆腔炎及附件炎，普通肺结核，黑热病，克汀病，包虫病，氟骨症，砷中毒，疟疾。

第七条  市医改办会同人社、卫生计生部门负责门诊慢性特殊疾病病种管理工作，在保证统筹基金安全运行的基础上，结合省级相关规定和本地服务能力，适当增减或调整门诊慢性特殊疾病病种。

第三章  申报受理和审核认定

第八条  申报。患有门诊慢性特殊疾病的参保居民，在参保地辖区基层医疗机构家庭医生（村卫生室、社区卫生服务机构或乡镇卫生院）指导下，提交申报材料，报经县（区）社保经办机构审核认定后，核发《白银市城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病就医证》（以下简称《门诊就医证》），自审批之日起享受门诊慢性特殊疾病保险待遇。初次申报材料包括：

1.患者本人社会保障卡原件及复印件（没有社保卡的提供身份证）、当年参保缴费发票原件及复印件，近期1寸彩色免冠照片2张；

2.患者本人住院病历资料复印件。I类、II类慢性特殊疾病应当以三级医疗机构住院资料为依据确认，III类、IV类以二级以上医疗机构住院资料为依据确认。

3.《白银市城乡居民门诊慢性特殊疾病就医申报审批表》（本人签字，原件1份）。

4.年度审核时需提供《门诊就医证》原件及复印件.需要变更病种的，还需提交《白银市城乡居民门诊慢性特殊疾病就医申报审批表》1份。

5.依据省卫生计生委、省民政厅、省人社厅印发的《甘肃省建档立卡贫困人口慢性病管理办法》(甘卫发〔2018〕208号)，建档立卡贫困人口慢性病患者，仅需出具定点医疗机构两名中级以上（含中级）职称医师做出的并由该定点医疗机构盖章确认的门诊诊断证明，不需要提供住院资料。

第九条  受理。基层医疗机构家庭医生是门诊慢性特殊疾病患者管理的第一责任人。家庭医生应当指导辖区参保居民完善门诊慢性特殊疾病申报材料，申报材料齐全者，予以受理。申报材料不全者，不予受理并说明原因。

家庭医生10日内报辖区乡镇卫生院、社区卫生服务中心汇总。乡镇卫生院、社区卫生服务中心在5日内对申报材料进行复审，并于每月20日前报县（区）社保经办机构审核认定。

第十条  审核认定。县（区）社保经办机构收到基层医疗机构送审的资料后，对申报资料齐全、诊断明确、诊疗范围合规的，在5日内予以审核认定并发放《门诊就医证》。

县（区）社保经办机构对基层医疗机构初审、复审有疑义的，可指定辖区县级以上定点医疗机构进行复核。定点医疗机构应当积极配合，组织相关科室主治以上医师审核病历资料，必要时可由家庭医生通知患者本人配合诊断。复核工作在10日内完成，定点医疗机构复核后应当出具疾病诊断证明，提出治疗方案。县（区）社保经办机构依据复核结果审核认定，并备案到信息系统中。

第十一条  门诊慢性特殊疾病保险待遇期原则上为一个自然年度。待遇期满需要续办的患者，须在待遇期满当月或期满前一个月向居住地辖区基层医疗机构家庭医生提交年度审核材料，进行病种确认、病情诊断和治疗方案的调整，经县（区）社保经办机构备案确认后生效。

年度审核时需要变更诊断病种的，按照初次申报提交相关资料。

第十二条  参保城乡居民在市域内跨县（区）转移城乡居民基本医疗保险关系，其特殊疾病待遇资格随同转移，并在新参保地的社会保险经办机构备案后继续享受特殊疾病门诊就医待遇。跨险种和统筹区域外转移接续基本医疗保险关系的参保城乡居民，其原慢性特殊疾病资格须重新申请认定。

第十三条  县（区）社会保险经办机构通过签订定点医疗机构服务协议的方式，明确委托基层医疗机构开展门诊慢性特殊疾病申报、受理、初审、复审、复核和年度审核工作的相关内容，明确双方责任义务，定期组织开展人员培训和业务指导。

第四章  保险待遇

第十四条  城乡居民医保待遇，市级统筹，执行白银市人民政府规定的城乡居民医保政策。四大类45种疾病纳入城乡居民医保门诊慢性特殊疾病报销范围，不设起付线，在相应病种年度报销限额内，按患者发生合规医疗费用的70%进行报销。

病种年度报销限额为：I类每人年度累计报销限额为20000元（尿毒症透析治疗为60000元）；Ⅱ类每人年度累计报销限额为10000元，其中苯丙酮尿症（18岁及以下儿童）为14000元；Ⅲ类每人年度累计报销限额为3000元；Ⅳ类每人年度累计报销限额为1000元。

第十五条  大病保险待遇，省级统筹，执行甘肃省人民政府规定的大病保险政策。参保城乡居民门诊慢性特殊疾病费用按本办法第十三条城乡居民医保待遇规定报销后，个人自负合规医疗费用超过起付线5000元以上的部分作为补偿基数，纳入大病保险报销范围，报销比例分段递增。补偿基数0—1万元（含1万元）报销60%；1—2万元（含2万元）报销65%；2—5万元（含5万元）报销70%；5—10万元（含10万元）报销75%；10万元以上报销80%。

大病保险对城乡贫困人口执行倾斜保障政策。农村建档立卡贫困人口、城乡低保、特困供养人员大病保险报销起付线降低至2000元，超过起付线标准以上的部分为补偿基数。补偿基数0—1万元（含1万元）报销72%；1—2万元（含2万元）报销77%；2—5万元（含5万元）报销82%；5—10万元（含10万元）报销87%；10万元以上报销90%。

第十六条  同时患有两种以上慢性特殊疾病的，确定封顶线最高的一种疾病封顶线进行报销，不得重复享受封顶线。已经享受报销政策的，参保年度内不再变更封顶线。

第十七条  城乡居民参保患者在市域内血液透析费用，按照市人社局等《关于规范慢性肾衰血液透析治疗费用结算办法的通知》（白人社发〔2012〕181号）规定的定额结算标准执行，门诊血液透析费用与住院医疗费不再合并计算年度最高限额。

第十八条  参保城乡居民有下列情形之一，基本医疗保险统筹基金不予支付：

（一）未办理《白银市城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病就医证》或待遇期满未备案确认所产生的门诊医疗费用；

（二）不合规门诊医疗费用：包括在非定点医疗机构就诊所产生的医疗费用；在定点医疗机构就诊，使用基本医保目录外的药品、诊疗项目及服务设施所产生的费用；

（三）未办理转诊备案手续，自行异地就诊产生的医疗费用；

（三）超出治疗方案范围、审核量或处方剂量的门诊医疗费用；

（六）待遇期满后，超过6个月未办理结算的门诊医疗费用；

（七）应由公共卫生项目负担的门诊医疗费用；

（八）其他违反基本医疗保险政策的门诊医疗费用。

第十九条  下列情况不享受门诊慢性特殊疾病待遇：

（一）未按规定按时缴纳基本医疗保险费的；

（二）待遇期满未按规定进行年度审核的；

（三）基本医疗保险关系转到统筹区域外的；

（四）因弄虚作假取得门诊慢性特殊疾病待遇的；

（五）治疗后所患疾病康复的；

（六）参保患者死亡的。

第五章  就医结算管理

第二十条  即时结算。市域内就医的参保城乡居民，可持社保卡（没有社保卡的持身份证）和《门诊就医证》，自主选择市域内城乡居民医保市、县、乡、村四级定点医疗机构就诊。与审核认定的慢性特殊疾病相关的药品及诊疗合规费用，可通过定点医疗机构信息系统即时结算城乡居民医保、大病保险报销费用，患者只需支付个人应当承担的医疗费用。

定点医疗机构将患者就医结算时信息系统生成的结算单、费用汇总单据、慢性特殊疾病门诊医疗费用报销花名册（附件2）、门诊费用发票，报县（区）社保经办机构、大病保险经办机构审核拨付基金。

第二十一条  手工结算。经审核备案转市域外就诊或因系统原因未即时结算的患者，提交社保卡（没有社保卡的持身份证）及复印件、《门诊就医证》、发票、处方、费用清单、转诊证明等相关资料，在参保地所在乡镇卫生院（社区卫生服务中心、站）申请报销。

乡镇卫生院（社区卫生服务中心）受理材料后，将与所批准慢性特殊疾病相关的药品及诊疗费用录入信息系统结算，相关材料上报至县（区）社保经办机构，由县（区）社保经办机构进行复核后向患者拨付基金。

经基本医保报销后，符合大病保险报销范围的，乡镇卫生院（社区卫生服务中心）负责按照县（区）大病保险经办机构（平安养老保险公司）提交资料进行报销。

第二十二条  异地居住的参保居民，可自主选择当地一家定点医疗机构就诊，因居住地迁移、病情需要等原因确需变更的，需经社会保险经办机构审核同意，原则上一个待遇年度内只能变更一次。

第二十三条  各级定点医疗机构的经治医师应根据参保城乡居民慢性特殊疾病的具体病情，参照《白银市基本医疗保险慢性特殊疾病诊断标准及诊疗范围》进行诊治，杜绝不合理用药和治疗。

第二十四条  患有I类、II类慢性特殊疾病，市域内定点医疗机构无相应治疗技术或药品，需到其他医疗机构或药店购买药品的，参保居民可在市域内县级以上定点医疗机构开具证明并报县区社保经办机构备案，其符合疾病诊疗范围的目录内合规费用（含门诊治疗费用、外购药品费用）可按规定报销。

第二十五条  参保城乡居民所患慢性特殊疾病经治疗痊愈后，患者应当及时向基层医疗机构家庭医生报告，办理撤销门诊慢性特殊疾病就医待遇手续，否则社会保险经办机构有权拒付医疗费用并追回已支付的医疗费用。

第二十六条  各级社保经办机构要加强门诊慢性特殊疾病病人的跟踪服务和管理，根据管理需要定期或不定期的筛选复查对象，对拒绝复查和复查达不到门诊慢性特殊疾病病种诊断标准的人员，取消其特殊疾病门诊就医资格。

第六章 监督管理

第二十七条  市、县（区）人社部门要依法履行监管职责，并会同相关部门依法查处门诊慢性特殊疾病管理中的违纪违规行为。市、县（区）社保经办机构要将城乡居民门诊慢性特殊疾病就医审核认定、医疗服务质量监管、费用结算等纳入定点医疗机构服务协议管理的内容，并严格履行协议条款，确保就医规范管理。

第二十八条  城乡居民定点医疗机构违反与医保经办机构签订的定点服务协议，门诊慢性特殊疾病管理中存在违规收费行为和违规医疗行为的，依据《白银市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构违约行为基金扣减实施办法》予以处罚。

第二十九条  参保城乡居民与定点医疗机构串通，以药换药、以药换物或转手倒卖药品的，停止定点医药机构服务协议，取消参保城乡居民门诊慢性特殊疾病就医资格。

第三十条  参保城乡居民或定点医疗机构以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取门诊慢性特殊疾病保险待遇的，按照《社会保险法》的规定予以处罚，构成犯罪的，移交司法机关处理。

第七章  附则

第三十一条　本办法从2018年6月1日起施行，有效期2年。此前城乡居民医保关于门诊慢性特殊疾病规定与本办法不一致的，以本办法为准。如遇省市有关政策调整，按省市有关政策执行。

第三十二条　本办法由市医改办、市人社局、市卫生计生委负责解释。