省深化医药卫生体制改革领导小组成员单位，各市、自治州人民政府：
《青海省基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作方案》经省深化医药卫生体制改革领导小组研究通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。
2017年2月27日
(发至县人民政府)
青海省基本医疗保险跨省异地就医住院
医疗费用直接结算工作方案
根据人力资源社会保障部、财政部《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》（人社部发〔2016〕120号）要求，现结合实际制定本方案。
一、思路和目标
总体思路：按照国家部署，结合青海实际，围绕增强公平性、适应流动性、保证可持续性，加快全省基本医保系统与全国联网，稳步推进异地就医住院医疗费用直接结算工作，更好地保障人民群众的基本医疗保险权益。工作中，要坚持规范便捷原则，为参保人员提供方便快捷的结算服务；坚持循序渐进原则，先省内后跨省、先住院后门诊、先异地安置后转诊转院、先基本医保后补充保险；坚持有序就医原则，推进直接结算要与分级诊疗制度完善相结合，建立合理的转诊就医机制；坚持统一管理原则，实行异地就医政策、流程、结算方式基本稳定，逐步将异地就医纳入当地经办机构、定点机构管理服务范围。
工作步骤：围绕搭建省级异地就医结算平台，研究制定异地就医直接结算工作流程、资金管理、信息系统建设等具体办法的建设内容，分阶段分层次推进工作。第一步，2017年一季度，完成定点医疗机构信息库和异地安置退休人员备案库建设等工作。第二步，二至三季度，建设完成省级异地结算系统，实现省本级异地安置退休人员住院医疗费用直接结算工作。第三步，四季度之后，实现全省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算，逐步探索推进符合转诊规定人员的异地就医住院医疗费用直接结算工作；结合本地户籍和居住证制度改革，逐步将异地长期居住人员和常驻异地工作人员纳入异地就医住院医疗费用直接结算覆盖范围。
二、任务和分工
（一）系统建设
1.编制建设项目报告。编制跨省异地就医直接结算系统建设或改造项目可研报告，包括省级异地就医结算系统、医保业务经办系统、定点医疗机构前台结算系统、社会保障卡跨地区用卡环境、全省智能审核监控系统等，并尽快批复立项，落实项目建设资金。（由省发改委、省人社厅负责）
2.建设省级结算系统。按照金保工程业务专网建设标准和要求，联通部省网络线路，完成省级异地就医结算系统测试平台、正式平台搭建和部署，完成加密机环境部署、联调及设备证书的申请，实现与部异地就医结算测试系统网络联调测试。依照《跨省异地就医结算系统接口规范V10》规范，完成省级异地就医直接结算系统8大类业务功能，48个交易接口开发。（由省人社厅负责）
3.改造医保业务系统。按照国家要求，完成6项系统改造：
（1）完成省直医保业务系统改造。在现有基础上，开发异地就医备案信息新增、修改、暂停、恢复、结算的查询、统计等6个功能，开发异地就医入院登记接口、异地就医登记信息修改接口、异地就医备案信息上传、信息下载、卡鉴权及消费交易认证、卡鉴权、卡内部认证等21个接口，实现异地就医定点管理、清算管理等功能。（由省人社厅负责）
（2）完成城乡居民医保业务系统改造。（由省人社厅负责）
（3）完成卡管和用卡系统改造。开发我省卡管系统，改造异地用卡环境接口。（由省人社厅负责）
（4）完成各市州职工医保业务系统改造。（由各市州政府、省人社厅负责）
（5）完成职工医保核心平台升级改造。按照国家统一技术标准和工作要求，加快职工医保和生育保险系统核心平台升级改造，信息系统数据统一、规范接入省金保工程专网，实现数据向上集中、与省异地结算系统无缝对接。（由各市州政府、省人社厅负责）
（6）完成定点医疗机构前台业务系统改造。对非接口医院使用业务系统，进行异地就医入院登记、在院信息修改、无费退院、费用录入、出院结算、出院召回等8个功能改造。对HIS接口医院异地就医入院登记、信息修改、费用预结算、费用结算、无费退院、出院召回、获取异地人员信息等10个业务接口开发工作。（由省人社厅、省卫生计生委负责）
4.建设全省监控系统。通过对参保单位、参保人、医师、定点医疗机构、药店等外部对象的医疗服务行为实现全程监控，实现对医保基金运行的全过程进行事前预防、事中控制、事后监管，保障基金安全。（由省人社厅、省卫生计生委负责）
（二）组织实施
1.开展省本级直接结算业务经办。在调研基础上，制定出台《青海省异地就医直接结算工作流程》。建立省本级经办机构库、定点医疗机构库、异地就医人员备案库，完善省本级持卡库数据，实现与国家结算平台的对接。启动实施省本级跨省异地就医直接结算业务经办，完善结算智能监控系统。继续做好“社会保障卡”发放和应用工作。（由省人社厅负责）
2.加强异地就医资金管理。在调研基础上，制定出台《青海省异地就医资金管理办法》。完成省本级预付金划拔、省级跨省异地就医直接结算和清算、监管工作。在社会保障财政专户下开设异地就医结算财政分户。（由省财政厅、省人社厅负责）
3.开展全省直接结算业务经办。督促指导各市州完成业务系统接口和跨省异地就医定点医疗机构系统接口的改造，建立定点医疗机构库、异地就医人员备案库,正式接入国家异地就医结算平台系统。在社会保障财政专户下开设异地就医结算财政分户。（由各市州政府，省人社厅、省财政厅负责）
4.扩大直接结算服务范围。根据国家统一要求和省情实际，调查了解转诊人员需求，逐步开展符合转诊规定人员的异地就医住院医疗费用直接结算工作。开通符合规定的异地长期居住人员、常驻异地工作人员住院医疗费用直接结算经办业务。（由省人社厅、省卫生计生委、省公安厅负责）
（三）加强异地就医直接结算工作队伍建设
加强跨省异地就医直接结算的省、市（州）经办和信息化管理队伍建设，特别是异地安置退休人员和转诊人员集中地区，根据工作需要，充实加强专业工作人员，落实工作经费保障。（由省编办、各市州政府、省财政厅、省人社厅负责）
三、相关要求
（一）加强领导，精心组织。各地、各部门要高度重视跨省异地就医直接结算工作，在省委、省政府统一领导下加快推进力度，统筹部署、加强指导、督促检查、解决问题，全面负责异地就医结算各项工作。
（二）密切配合，明确责任。各地、各部门要按照各自职责，密切配合、相互支持、上下联动、形成合力。要根据本《工作方案》，制定时间表明晰、任务书明确、责任人具体的实施意见，层层压实工作责任，确保我省异地就医结算工作顺利实施。
（三）定期督导，抓好落实。根据任务分工，省政府督查室要把此项工作列入年度重要督查内容，定期开展督促检查，及时掌握工作进展情况，研究解决推进过程中出现的新情况、新问题，狠抓各项任务落实。
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