各县（市、区）医保局，市医保中心，各定点医疗机构：

为进一步深化医保支付方式改革，探索符合中医药服务特点的DRG付费方式，鼓励医疗机构在确保医疗服务质量前提下提供和使用适宜的中医药服务，促进中医药事业的发展。经研究，决定对“异位妊娠病”等17个病种试行按疗效价值付费。现将有关事项通知如下：

一、按疗效价值付费试行的病种

目前试行按疗效价值付费的病种有17种。具体病种是：异位妊娠病（输卵妊娠）、锁骨骨折、胫腓骨骨折、跖骨骨折、趾骨骨折、股骨干骨折（儿童）、掌骨骨折、指骨骨折、桡骨远端骨折、肱骨近端骨折、肱骨干骨折、尺骨和桡骨骨干骨折（儿童）、踝关节骨折、单纯性胸腰椎骨折、腰椎间盘突出症、血栓性外痔、混合痔。

二、申请按疗效价值付费定点医疗机构应具备的条件

（一）定点医疗机构具备以上病种治疗资质和治疗条件，并且已经开展上述病种住院手术治疗服务的，可以申请按疗效价值付费。

（二）按疗效价值付费是按DRG病组点数付费的补充形式，各定点医疗机构可根据诊疗情况选择按DRG病组点数付费或按疗效价值付费。

三、按疗效价值付费病种的支付标准

按疗效价值付费病种的点数依据《按疗效价值付费病种临床评判标准和基准点数标准（试行）》（见附件）规定进行计算。

四、按疗效价值付费申报与拨付流程

（一）病案申报

定点医疗机构在DRG结算平台上传符合按疗效付费的病例时，需在对应板块中进行勾选申报，具体的操作流程待医保结算系统改造完善后另行下发。按疗效价值付费病例上传的时间节点与日常DRG付费病例上传时间节点相同。在每月病例分组终审确认之后不再接受按疗效价值付费病例的申报。

（二）费用拨付

按疗效价值付费病例费用与同月按DRG病组点数付费病例费用一并拨付。

五、其他事项

（一）按疗效价值付费的医疗服务质量考核参照按DRG病组点数付费进行。各定点医疗机构要严格把握按疗效价值付费病例的评判标准，严格掌握住院标准，严禁诱导病人住院或手术治疗。

（二）医保经办机构需对医疗机构按疗效价值付费病例进行不定期抽查，对查实不符合评判标准的病例，其费用医保经办机构尚未拨付的，予以拒付；其费用医保经办机构已拨付的，予以追回。同时对查实不符合评判标准的病例按照相关病例医疗费用的2-5倍扣减定点医疗机构点数。

按疗效价值付费工作从2021年9月1日起试行，执行过程如有问题请及时反馈至各医保经办机构。

贵港市医疗保障局

2021年8月23日