为鼓励举报、打击违法违规使用医疗保障基金行为，规范医疗保障基金使用监督管理，切实保证医疗保障基金安全，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》、《国家医疗保障局办公室、财政部办公厅关于印发<欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法>的通知》（医保办发〔2018〕22号）、《广西壮族自治区医疗保障局、财政厅关于印发<广西欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则（试行）>的通知》（桂医保发〔2019〕8号）有关规定，我局草拟了《南宁市医疗保障基金使用监督管理举报奖励实施细则》，现向社会公开征求意见，诚恳欢迎社会各界于2022年2月25日前，通过电子邮件、信函等方式提出宝贵意见和建议,提交意见时请留下单位名称或姓名、联系方式,以便进一步联系。
书面材料送达地址：南宁市西乡塘区明秀西路108号南宁市医疗保障局，联系电话：0771-5573152，邮政编码：530011，电子邮箱：nnybjjgk@163.com。

附件：南宁市医疗保障基金使用监督管理举报奖励实施细则（征求意见稿）及起草说明

南宁市医疗保障局

2022年2月9日

附件

南宁市医疗保障基金使用监督管理举报奖励

实施细则(征求意见稿）

第一条为鼓励举报、打击违法违规使用医疗保障基金行为，规范医疗保障基金使用监督管理，切实维护医疗保障基金安全，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》、《国家医疗保障局办公室、财政部办公厅关于印发<欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法>的通知》（医保办发〔2018〕22号）、《广西壮族自治区医疗保障局、财政厅关于印发<广西欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则（试行）>的通知》（桂医保发〔2019〕8号）的有关规定，结合我市实际，制定本实施细则。

第二条对本市行政区域内违法违规使用基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金的举报，经查实符合奖励条件的，适用本实施细则。

第三条 南宁市医疗保障局（以下简称市医保局）负责设立举报奖励资金，编入本部门预算；负责本市（市本级、横州市、县、城区、开发区）符合欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励条件的举报人奖励决定、奖励标准审定和奖金发放工作；负责举报奖励资金管理工作，并接受财政、审计等行政部门监督检查。

市财政局负责举报奖励资金的保障和监管工作。

各级医疗保障部门及经办机构按照《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》的有关规定负责职责范围内符合受理范围举报线索的接收、处理及奖励申报工作。

第四条 举报人举报事项同时符合下列条件的，给予奖励：

（一）举报情况经查证属实，造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失；

（二）举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门掌握；

（三）举报人选择愿意得到举报奖励。

第五条 举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合。物质奖励根据举报证据与违法事实查证结果，分为三个奖励等级：

一级：提供被举报方的详细违法违规事实，经查实金额在10万元以上(不含)的。

二级：提供被举报方的违法违规事实，经查实金额在3万元以上(不含)、10万元以下(含)的。

三级：提供被举报方的违法违规事实，经查实金额在3万元以下(含)的。

第六条 奖励金额按照查实违规使用金额、奖励等级等因素综合计算：

（一）属于一级举报奖励的，可视情形按涉案金额的4-6%给予奖励。属于二级举报奖励的，可视情形按涉案金额的2-4%给予奖励。属于三级举报奖励的，可视情形按涉案金额的1-2%给予奖励。每起案件的奖励金额原则上不超过10万元，不低于500元。举报违规使用医疗保障基金行为不涉及金额，但举报内容属实、避免基金损失的，可视情形给予不高于500元的奖励。

举报奖励标准具体如下：

奖励 等级	查实 金额	奖励 幅度	裁量基准			备注
			情节	档次	额度（或金额）
一级	10万元以上（不含）	涉案金额的 4-6%	100万元以上（不含）	1	6%	每起案件奖励金额不超过10万元，不低于500元。计付结果以百元为单位取整（四舍五入）。
			50万元以上（不含）-100万元以下（含）	2	5%
			10万元以上（不含）-50万元以下（含）	3	4%
二级	3万元以上（不含 ）--10万元以下	涉案金额的 2-4%	7万元以上（不含）-10万元以下（含）	1	4%
			5万元以上（不含）-7万元以下（含）	2	3%
			3万元以上（不含）-5万元以下（含）	3	2%
三级	3万元以下（含）	涉案金额的 2%	3万元以下（含）	2%
其他	不涉及金额，但举报违规违约情况属实	500元以下（含）	避免基金损失3万元以上（不含），或举报涉及3家以上（含）定点医药机构或3项以上（含）违规违约行为	1	500元
			避免基金损失1.5万元以上（不含）-3万元以下（含），或举报涉及2家定点医药机构或2项违规违约行为	2	400元
			避免基金损失1.5万元以下（含），或举报1家定点医药机构或1项违规违约行为	3	300元

（二）举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员，或者定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员，并提供可靠线索的，经查实涉及金额的，可在相应档次的奖励额度上浮1%给予奖励；不涉及金额的，可在相应档次的奖励金额增加200元给予奖励。

（三）最终认定的违法事实与举报事项不一致的，不予奖励；最终认定的违法事实与举报事项部分一致的，只计算相一致部分的奖励金额；超出举报事项外的其他违法事实部分，不计算奖励金额。

第七条 两个或两个以上举报人对同一违规事实进行举报的，按举报时间以第一举报人为奖励对象。但其他举报人提供的情况对查清该案有重要作用的，可以酌情给予奖励；联名举报的，按一个举报人奖励额度进行奖励，奖金由举报人协商分配，协商不一致的，奖金发放给举报材料中署名第一人。

第八条 举报线索经立案处理并查证属实后，案件处理部门对举报人身份信息和举报事实等调查核实，采集举报人基本情况、 奖励资金发放渠道等相关信息，并根据调查核实情况，对有愿意得到举报奖励的举报人，提出拟授予奖励意见，填写《南宁市医疗保障基金使用监督管理举报奖励审批表》，报市医保局审批。

第九条 市医保局应当在收到《南宁市医疗保障基金使用监督管理举报奖励审批表》后10日内完成审核，并于30 日内出具《南宁市医疗保障基金使用监督管理举报奖励通知书》，通知被奖励人填写《南宁市医疗保障基金使用监督管理举报奖励支付单》，办理奖励资金领取手续，将奖励资金支付到被奖励人指定的银行账户。

第十条各级医疗保障部门、经办机构和相关单位应当依法保护举报人合法权益，不得泄露举报人相关信息。因泄露举报人相关信息损害举报人利益的，按相关规定处理。

第十一条 本细则具体运用问题由市医保局负责解释，自下发之日起执行，有效期五年。

附件：1.南宁市医疗保障基金使用监督管理举报奖励审批表

2.南宁市医疗保障基金使用监督管理举报奖励通知书

3.南宁市医疗保障基金使用监督管理举报奖励支付单

南宁市医疗保障局

2022年 月 日

附件1

南宁市医疗保障基金使用监督管理举报奖励审批表

编号： 时间： 年 月 日

举报人姓名		身份证号		联系电话
举报事项
举报案件 查实金额
举报奖励 金 额
举报处理 部门意见
核查部门 意见
财务部门 意 见
单位领导 意 见
备 注

附件2

南宁市医疗保障基金使用监督管理举报奖励通知书

XXX：

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》、《国家医疗保障局办公室、财政部办公厅关于印发<欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法>的通知》、《广西壮族自治区医疗保障局、财政厅关于印发<广西欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则（试行）>的通知》及《南宁市医疗保障基金使用监督管理举报奖励实施细则》的有关规定，经查实， 年 月 日您举报的医疗保障基金使用违法违规事项符合奖励的范围和条件，决定给予奖励人民币 （大写）。请接到本通知书两个月内，填写本通知所附《南宁市医疗保障基金使用监督管理举报奖励支付单》相关信息并持本通知书及本人身份证，到南宁市医疗保障局办理奖金领取手续；如不能直接领取的，请填写本通知附件相关信息，并在本通知及附件上签名确认，连同身份证复印件一并邮寄或传真至市医保局，届时我局将奖金汇入指定的账户。逾期不领取的，视为放弃权利。

联系人： 联系电话：

地址： 邮编：

附件：南宁市医疗保障基金使用监督管理举报奖励支付单

南宁市医疗保障局（章）

年 月 日

附件3

南宁市医疗保障基金使用监督管理举报奖励支付单

编号：时间： 年 月 日

举报人指定银行 开户信息	户名： 开户银行： 账号：
举报案件查实 涉案金额
举报奖励金额
举报人签名确认
信息收集人员签名 (两人以上)
核查部门意见
财务部门意见
单位领导意见
奖励金额支付情况 (转账凭证粘贴附后)	于 年 月 日将奖励资金 元 转入指定银行(账号： ) 经办人：
备注

关于《南宁市医疗保障基金使用监督管理

举报奖励实施细则》的起草说明

一、出台背景

为鼓励举报、打击违法违规使用医疗保障基金行为，调动社会力量参与医疗保障基金监督管理的积极性，进一步规范医疗保障基金使用监督管理，切实保证医疗保障基金安全，2019年6月，我局依据《国家医疗保障局办公室、财政部办公厅关于印发<欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法>的通知》、《广西壮族自治区医疗保障局、财政厅关于印发<广西欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则（试行）>的通知》（以下简称《区实施细则》），结合我市工作实际，印发《南宁市医疗保障局关于转发<广西欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则（试行）>的通知》（南医保规〔2019〕1号，以下简称《转发通知》），对奖励标准进行细化，至今已试行两年，累计奖励举报人17名，发放举报奖励金16.04万元，较好地起到激励社会力量参与基金监督管理的作用。现有效期届满，经对照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十五条规定及《党中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》中“健全医疗保障社会监督激励机制，完善欺诈骗保举报奖励制度”、《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）中“建立和完善举报奖励制度”的要求，对《转发通知》进行评估，认为需要继续施行。我局按照《南宁市行政规范性文件制定监督管理办法》要求，结合《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》（国家医保局令第5号）的有关规定，对原规范性文件相关内容进行修订，形成《南宁市医疗保障基金使用监督管理举报奖励实施细则》（以下简称《市实施细则》），拟作为部门规范性文件重新印发。

二、主要参考依据

（一）《医疗保障基金使用监督管理条例》

（二）《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》

（三）《国家医疗保障局办公室、财政部办公厅关于印发<欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法>的通知》

（四）《广西壮族自治区医疗保障局、财政厅关于印发<广西欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则（试行）>的通知》

三、修订内容说明

（一）关于举报事项名称及适用范围

将分点结构《转发通知》改为条款结构《实施细则》，并根据《医疗保障基金使用监督管理条例》“法律责任”章及《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》第二条、第二十一条的规定，将奖励事项名称由“欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励”改为“医疗保障基金使用监督管理举报奖励”，并在第二条将适用范围明确为“对本市行政区域内违法违规使用基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金的举报，经查实符合奖励条件的，适用本实施细则”。

（二）关于职责分工

根据《区实施细则》第四、九、十五、十六、十七条的规定，沿用《转发通知》第一点，在第三条明确市、县（市、区、开发区）各级医保部门及其经办机构、市财政局职责分工。

（三）关于奖励条件

根据《区实施细则》第十一条在《市实施细则》第四条对奖励条件进行了规定。

（四）关于奖励标准

根据《区实施细则》第十二、十三条，在第五、第六条对奖励资金等级、幅度进行了规定，并沿用《转发通知》第二点的相关规定，以表格形式进一步明确奖励标准的裁量基准，以利具体执行和社会监督。

（五）关于审批程序

根据《区实施细则》第十七条的规定，在第八条和第九条明确了举报奖励的申报审批支付等程序，并制作举报奖励审批表、举报奖励通知书、举报奖励支付单（样板）作为附件。

（六）关于举报人权益保护

根据《区实施细则》第十九条规定，在第十条规定“各级医疗保障部门、经办机构和相关单位应当依法保护举报人合法权益，不得泄露举报人相关信息”，强调对举报人合法权益的保护。

（七）关于施行日期

因《转发通知》有效期满，医疗保障基金使用监管及违法违规使用医疗保障基金专项治理工作持续开展，为保证举报奖励工作的延续性，第十一条明确修订后重新印发的《市实施细则》自下发之日起执行而不是签署之日起30日后执行。