根据《中共浙江省委 浙江省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》文件精神，我局代拟起草了《关于全面做实基本医疗保险市级统筹的指导意见（征求意见稿）》，现面向社会公开征求意见。如有意见建议，请在2021年5月19日前通过电子邮件、传真或信函等形式书面反馈至我局改革发展处。（根据中央5号文件精神，全面做实市级统筹是国家部署的重点任务，涉及基金的统收统支，主要调整市、县政府职责，不涉及群众利益调整，故公开征求意见期限缩短到七日）

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浙江省医疗保障局

2021年5月10日

关于全面做实基本医疗保险市级统筹的指导意见

（征求意见稿）

为深入贯彻落实《中共浙江省委 浙江省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（浙委发〔2020〕29号），实现基本医疗保险高质量、可持续发展，结合我省实际，现就全面做实基本医疗保险市级统筹（以下简称全面做实市级统筹）提出如下指导意见：

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九届五中全会和省委十四届八次全会精神，以人民健康为中心，坚持数字化改革为牵引，持续深化医疗保障制度改革，通过全面做实市级统筹，提高医疗保障的公平性和协调性，增强基本医疗保险基金区域共济能力和使用效率，推动医疗保障事业治理现代化，不断增强广大群众获得感、幸福感、安全感，为我省高质量发展建设共同富裕示范区贡献医保力量。

二、主要目标

2021年，在绍兴、舟山两市试点的基础上，全面部署做实市级统筹工作。2022年1月1日起，各设区市按照“制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体”要求，实施全市统一的基本政策、待遇标准、基金收支、经办服务、定点管理、信息系统，全面做实市级统筹，实现市域范围筹资责权对等、待遇享受公平、经办服务无差别的高质量医疗保障。在全面做实市级统筹的基础上，按照“分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核”的要求，稳步推进基本医疗保险省级统筹，建立医保基金省域调剂平衡机制，增强基金共济能力。

三、基本原则

（一）政策统一，促进公平。严格落实国家医疗保障待遇清单制度要求，以设区市为单位，统一和完善基本医疗保险参保范围、筹资标准、待遇保障、基金监管、经办服务等政策，着力破解制度碎片化，促进基本医疗保险制度更加公平。 

（二）基金统筹，风险共担。以设区市为单位，基本医疗保险基金实行市级统收统支。合理均衡地区间基金负担，建立市与县（市、区）基金风险责任分担机制，有效提高基金互助共济和抗风险能力。

（三）理顺体制，强化管理。按照“市级统筹、分级管理”要求，均衡各方利益，建立与管理绩效相挂钩的激励约束机制。明确市与县（市、区）在参保征缴、筹资补助、总额预算管理、支付方式改革、基金监管等方面职责，实现管理精准高效。

（四）积极稳妥，有序推进。坚持问题导向，着力破解难题，考虑设区市内原各统筹地区政策差异，因地制宜制定市级统筹工作方案，稳慎调整并统一待遇标准，加强与分级诊疗制度相衔接，促进医疗资源合理利用，确保参保人员总体待遇不降低、医保基金安全可持续、基本医疗保险制度平稳运行。

四、主要任务

（一）制度政策统一。

各设区市统一全市职工基本医疗保险（含生育保险，以下简称职工医保）、城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）的参保范围、筹资标准和待遇水平，执行统一的医保目录、医疗服务价格、招标采购和支付方式改革政策，加强各项制度和政策的协同水平，促进医保、医疗、医药联动改革。

1.统一参保范围。深入推进全民参保计划，执行统一的职工医保和城乡居民医保参保范围。鼓励灵活就业人员参加职工医保。在巩固户籍人口参保的基础上，将常住人口纳入参保范围。统一困难群众资助参保政策，努力实现应参尽参、应保尽保。

2.统一筹资标准。执行统一的职工医保缴费基数、缴费比例，用人单位职工工资总额按照单位参保职工缴费工资之和确定，职工缴费工资按照本人上一年度月平均工资确定。

职工缴费工资低于上一年度全省社会单位月平均工资60%的，按照60%确定；高于上一年度全省社会单位月平均工资300%的，按照300%确定。根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），执行统一的职工医保个人账户划入办法和标准。执行统一的城乡居民医保财政补助和个人缴费标准，参保人员个人缴费不低于人均筹资额的三分之一。按照《国务院关于实施支持农业转移人口市民化若干财政政策的通知》（国发〔2016〕44号）要求，对持居住证参保的，个人按当地居民相同标准缴费，各级财政按当地居民相同标准给予补助。各项医疗保险筹资标准按照法律法规规定，由设区市医保部门会同财政部门，根据各市经济社会发展水平、居民人均可支配收入等情况确定和调整，经设区市人民政府批准后实施。

3.统一保障待遇。执行全省统一的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目（含医用材料）目录。执行全市统一的医保基金起付标准、支付比例和最高支付限额；执行全市统一的住院、门诊（含慢性病、特殊病）待遇保障范围和标准；执行全市统一的异地就医待遇政策。全省统一的门诊特殊病种待遇政策另行制订。

4.统一支付方式。各设区市完善统一的总额预算管理下按病种（病组）、按人头、按床日、按项目等多元复合式医保支付方式，全面实施基本医疗保险住院费用按疾病诊断相关分组（DRG）点数法付费改革，结合家庭医生签约服务推进门诊费用按人头付费改革。全市统一计算DRG点数，合理确定点值，逐步实现同病同效同价。

5.统一价格和招采管理。全面执行国家和省招采合一、量价挂钩的药品、医用耗材集中带量采购政策，制定和完善全市统一的医疗服务价格，执行统一的医保支付标准，发挥医保基金战略性购买作用，全面促进医疗机构提质增效和高水平发展。

6.统一医疗救助政策。强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，提升基本医疗保障水平。促进医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调，全市统一医疗救助对象认定标准、经办服务、信息管理和救助待遇等政策，提高救助资金使用效率，最大限度惠及困难群众。

各设区市涉及参保范围、筹资标准、待遇水平、招标采购、支付方式和医疗救助等政策的调整，报省级医保、财政部门审核。

（二）基金统收统支。

从2022年1月1日起，各设区市职工医保、城乡居民医保基金实行统收统支管理，统一征缴、统一拨付、统一清算。

7.统一基金预决算管理。基金预算草案由各设区市医保经办机构编制，经市级财政、医保、税务部门审核后按程序报批。其中，基金收入预算草案由市医保经办机构会同市税务部门编制。预算编制要按照国家和省有关规定，遵循“收支平衡、略有结余”原则，综合考虑上年度基金预算执行情况，合理确定预算指标。完善预算管理体制，进一步增强基金预算的严肃性和约束性，严格规范基金收支内容、标准和范围。预算年度终了，基金决算草案由各设区市医保经办机构编制，经市级财政、医保、税务部门审核后按程序报批。其中，基金收入决算草案由市医保经办机构会同市税务部门编制。

8.统一基金收支管理。医保基金实行“收支两条线”管理，统一基金征收主体，统一调整收入级次，统一收入划转、基金使用和支付管理等规则。完善征收机制，提高征管效能，精准扩面，实现应保尽保、应缴尽缴。建立健全医保经办机构、财政部门、税务部门定期对账机制。清理历年债务、欠费和基金结余，对统筹前各县（市、区）基金开展专项审计，制订历年债务、欠费和基金结余处置办法。市级统筹前的基金缺口，原则上由原统筹区自行承担；市级统筹前的基金结余，原则上留存原统筹区，由设区市统一管理和调度使用，主要用于弥补当地以后年度基金缺口。

9.统一责任分担机制。按照“基金统一收支、责任分级负责、缺口合理分担”原则，建立统一的市与县（市、区）责任分担机制，做到权利与义务相对等、事权与财权相匹配、激励与约束相结合。统一落实县（市、区）政府对本地医疗保险的主体责任，建立健全县（市、区）政府医疗保险基金征缴和支出考核机制，确保基金平稳运行。统一基金运行动态监测，建立基金运行风险预警机制，制定切实可行的基金运行风险处置预案。

基金预决算、收支管理办法和责任分担机制具体由各设区市政府研究制定。

（三）管理服务一体。

医疗保障管理服务关系参保人员切实利益，要持续深化医保领域数字化改革，完善统一的经办管理和公共服务体系，为参保人提供精准化、精细化服务，实现各设区市管理服务“同城化”。

10. 统一协议管理。统一定点医药机构管理，执行全市统一的医保定点医药机构协议管理办法，统一定点资格准入、退出和服务协议管理，统一考核评价标准。加强经办服务队伍和能力建设，实现设区市医保经办机构对全市医保定点医药机构的统一管理和服务。

11. 统一经办服务。加强医疗保障公共服务标准化、信息化和便捷化建设，执行全市统一的医保服务经办流程和服务规范。加强纵向贯通，推进服务下沉，健全县（市、区）、乡镇（街道）、村（社区）三级经办管理服务网络；通过横向互联，实现经办服务“一城通办”。统一推进医保事项“简化办”“联网办”“掌上办”“网上办”“聚合办”“联合办”，打造医疗保障30分钟服务圈。

12.统一信息管理。各设区市充分依托现有信息系统，实现数据向上集中、服务向下延伸，以满足基金统收统支管理要求。开展“智慧医保”项目省市共建，按照国家和省统一的建设规范和标准，统一全市智慧医保业务信息平台，实现参保人员在全市、省内异地和跨省异地定点医药机构直接结算。统一医保信息网络安全管理，确保市级统筹各项经办服务运行顺畅。

13.统一基金监管。注重绩效引领，执行全省统一的基金绩效评价管理办法。深化医保基金监督信用体系建设，执行全省统一的医保信用记录、信用评价和积分管理制度。统一推进设区市基金监管一体化，全力提升基金监管能力，落实县（市、区）基金监管主体责任。统一专项治理、飞行检查等工作，加强行业监管系统和省“互联网+监管”平台对接，推进省市县三级全面应用统一执法监管系统（掌上执法）和统一处罚办案系统（掌上办案）开展行政检查和行政处罚工作，保持打击欺诈骗保的高压态势，维护基金安全。

14.统一市县分工。基本医疗保险实现市级统筹后，设区市医保部门主要承担贯彻执行国家、省医疗保障法律法规规章和政策规定，在授权范围内制定全市统一的医疗保障制度和政策，建立与市级统筹相适应的治理机制，加强对县（市、区）的工作考核；县（市、区）医保部门切实落实医疗保障属地管理责任，加强基金监管，提高经办服务能力和水平。有条件的设区市在全面做实市级统筹的基础上，可探索市级以下医疗保障部门垂直管理。

五、保障措施

（一）强化组织领导。要切实提高政治站位，强化责任担当，充分认识做实市级统筹的重要性和紧迫性，集中精力推进。各设区市要把做实市级统筹工作列入重要议事日程，倒排时间，制定路线，明确责任。要建立由设区市政府主要领导任组长，各相关部门、各县（市、区）政府主要领导为成员的工作领导小组，统筹推进各项工作落地实施。各设区市要在2021年12月15日前制定出台具体实施方案并报省政府备案。

（二）强化政策衔接。要加强与国家、省医保相关法律法规规章及深化医疗保障制度改革相关政策的衔接，依据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的通知》（医保发〔2021〕5号）和《浙江省医疗保障条例》、省委省政府《关于深化医疗保障制定改革的实施意见》（浙委发﹝2020﹞29号）、《浙江省医疗保障事业发展“十四五”规划》的规定及要求，统一市域范围内医疗保障政策并及时规范调整到位，确保与国家和省相关规定相一致。

（三）强化部门协同。各地各部门要统一思想认识，密切配合，稳妥推进市级统筹工作。各设区市医疗保障部门牵头制定市级统筹工作方案，组织实施市级统筹工作，建立推进工作的激励约束机制，加强对所辖县（市、区）指导和监督；财政部门会同相关部门做好基金收支预算，加强医保基金专户管理，按规定落实财政应负担资金并按规定拨付到位；税务部门依法履行基本医疗保险费征缴职责，做好征收级次调整及征收工作；卫生健康部门牵头做好医联体和医共体建设、家庭医生签约服务及基层医疗卫生机构服务能力提升等工作，会同相关部门联动推进分级诊疗制度建设，更好保障参保人员获得优质医疗卫生服务；机构编制、审计、市场监管、民政、药品监管、大数据管理部门和银保监、残联等单位按照职责做好相关工作。加强部门间信息共享，建立健全市县两级医疗保障、卫生健康、药品监管、发展改革、财政等部门沟通协商机制，提高医疗卫生资源使用效率和保障水平。省级相关部门要加强对各地实施市级统筹的工作指导和督促检查，研究解决问题，确保市级统筹顺利实施。

（四）强化考核激励。将做实市级统筹工作纳入地方党政领导推动高质量发展综合绩效考核内容。各设区市将政策执行、扩面征缴、资金筹集、待遇支付、定点管理、基金预算管理、基金统收统支、经办服务等落实情况纳入各县（市、区）人民政府工作目标责任制考核，加大考核力度，建立与考核结果挂钩的奖惩机制。鼓励委托第三方机构开展审计，建立健全市级医保基金定期审计制度，加强监管力度，对工作中出现的违规违纪问题严肃问责。

（五）强化宣传引导。积极引导舆论，充分运用报纸、广播、电视、网络等媒体，广泛宣传、深入解读市级统筹相关政策，提高做实市级统筹知晓度。及时回应参保人员、定点医药机构和社会各界关切，凝聚社会共识，为平稳实施市级统筹营造良好舆论氛围。及时总结和宣传推广好的经验做法，确保市级统筹工作顺利推进。