各县（市、区）医保局，市医保事务中心： 

根据甘肃省医疗保障局《关于规范县乡级城乡居民单病种付费管理工作的通知(试行)》(甘医保发[2021] 2号)文件要求，为完善单病种付费管理，支持分级诊疗，提高医疗资源利用效率和医保基金使用效率，现就规范城乡居民县乡两级单病种付费管理有关事宜通知如下:
      一、执行时间
      全市县乡级城乡居民单病种付费管理工作从2021年7月1日起执行。
      二、支付标准
      全市城乡居民单病种付费统一执行《全省城乡居民单病种和付费标准( 县级)》和《全省城乡居民单病种和付费标准(乡级)》(见附件).

三、结算管理

1.结算政策。全市城乡居民县乡级单病种医疗费用由医保支付标准和患者自付费用组成，其中:医保经办机构按照病种支付标准与定点医疗机构进行结算，同一病种在不同级别医疗机构实行“同病同支付标准”;参保人员按照本统筹区基本医保待遇政策与定点医疗机构进行结算(即执行起付标准、支付比例和最高支付限额)。

2.结算方式。按照“结余留用、超支分担”的原则，统筹区住院医保基金在结算周期按单病种支付标准结算。

3.以下情况医疗机构可不列入(或可退出)单病种付费:

(1)参保人员因病情需要转科或转院治疗，并符合转科或转院标准的;

(2)参保人员在同一次住院治疗过程中，需要实施病种中两个及以上病种主要操作/治疗方式的;

(3)其他需退出单病种结算管理的需说明原因。参保人员住院病案首页第一诊断及治疗方式符合病种目录的，一律按单病种进行结算。对需退出单病种结算管理

的，定点医疗机构须报当地医保经办机构进行核准备案，未予核准的仍按单病种进行结算。

四、考核评价

1.开展针对性的考核评价。市、县医保部门要结合单病种付费的机制特点和运行中可能出现问题的重点环节，有针对性的开展对高靠、规避、外转、服务不足、乱收费、低标准入院、推诿拒收危重患者等内容的专项检查。

2.建立完善考核指标体系。将单病种结算出院的治愈率(好转率)、平均住院日、单病种次均费用、单病种超定额人次比例、次均费用增长率、住院实际补偿比、单病种覆盖率、同一病种单病种结算率、同病种外转率等作为单病种付费考核指标。
      3.结果应用。定点医疗机构单病种付费考核结果与次年总额指标、协议续签、抽查频次、预留金额度等挂钩，充分发挥医保对医疗行为的激励约束作用。
     五、工作要求
     各县(市、区)医疗保障局要加强协调配合，指导医保经办机构和定点医疗机构做好按病种付费工作，强化对单病种医疗费用的监管。组织各级定点医疗机构对单病种付费管理进行培训，加强临床路径管理，合理检查、合理用药、合理治疗，有效降低医疗成本，减轻患者的个人负担,不断提高服务质量和效率。

      附件：关于规范县乡级城乡居民单病种付费管理工作的通知http://ylbz.jiuquan.gov.cn/userfiles/files/20210727/6376298143099340545490266.pdf