中国（广西）自由贸易试验区钦州港片区管理委员会组织人社局，各县（区）医疗保障局，市医疗保障管理事业中心，各定点医疗机构：

根据《自治区医保局自治区财政厅自治区卫生健康委自治区中医药局关于印发<广西基本医疗保险住院医疗费用DRG付费暂行办法>的通知》（桂医保规〔2020〕3号）和《钦州市医保局 钦州市财政局 钦州市卫生健康委关于印发<钦州市基本医疗保险住院医疗费用DRG点数法付费实施细则>的通知》（钦医保发〔2020〕39号）文件精神，结合我市实际，现将我市DRG付费特病单议病例评审工作有关事项通知如下:

一、纳入评审的病例范围

非稳定病组、无法分入DRG的病例、实际资源消耗与病组(病例）平均费用偏离较大、开展新技术（符合卫生健康行政部门规定且为我市首次施行的医疗技术)无相应历史数据等情况的特殊病组可进行整组单议。其它病组中因病施治的高倍率病例，可纳入特病单议，除单议病组和高倍率病例以外的病例不纳入特病单议评审申报。

二、评审流程

（一）特病单议病例的申报

符合DRG特病单议条件的,由定点医疗机构提出申请,填写《钦州市DRG特病单议申请表》（附件2），并提供电子病历及相关材料（包括住院病历、病情记录、医嘱、检查、化验报告单，手术记录，特殊药品、特殊耗材或特殊检查治疗使用情况等），每月在确定病例分组后10个工作日内,报送到医保经办机构。同时，定点医疗机构在病种基金结算公示系统中【病种反馈】模块下的“特病单议病例申请”点击选择“申请提交”按钮进行确认。

市直定点医疗机构申报材料报送到市医保中心；各县（区）所辖定点医疗机构申报材料报送至各县（区）医保经办机构, 由各县（区）医保经办机构初审后再报送至市医保中心。

（二）报送材料

1.《钦州市DRG特病单议病例申请汇总表》（附件1）;

2.《钦州市DRG特病单议申请表》（附件2）;

3.电子病历及相关材料（包括住院病历、病情记录、医嘱、检查、化验报告单，手术记录，特殊药品、特殊耗材或特殊检查治疗使用情况等）,要求为电子文档（也可以是图片或扫描文件），文档按“医院+参保人姓名+个人编号”命名。

（三）特病单议病例的审核

市医保中心负责组织全市DRG特病单议审核工作。根据特病单议病种的需要，具体负责每季度组织专家组（从专家库抽取专家组成DRG特病单议审核工作小组），对全市DRG特病单议病种进行审核。经专家组审核后，确定不合理费用或追加点数。

（四）结论及反馈

市、县（区）医保部门根据专家组审核结论，对符合条件的病例费用在评审确认次月拨付，对于不合理费用在审核次月扣减违规病例相应费用，并将审核结果向定点医疗机构公布。

三、有关工作要求

（一）各级医保经办机构要总结归纳分析在病例评审过程中发现的问题,完善定点医疗机构的协议管理和对应的监管考核指标设置。

（二）各定点医疗机构要加强医疗服务质量管理，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，并按要求及时报送DRG特病单议申请。

钦州市医疗保障局

2021年6月24日