【宿迁】宿迁市医疗保障局关于对《宿迁市医疗保障定点机构协议申请（变更）管理规程（征求意见稿）》公开征求意见的公告

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宿迁市医疗保障局关于对《宿迁市医疗保障定点机构协议申请（变更）管理规程（征求意见稿）》公开征求意见的公告

发布时间：2023-04-13 信息来源：查看

根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）《关于印发宿迁市基本医疗保险医药服务协议管理办法（暂行）的通知》（宿医保规〔2021〕2号）等文件精神，市医疗保障局草拟了《宿迁市医疗保障定点机构协议申请（变更）管理规程（征求意见稿）》（见附件）。现公开征求社会各界意见，以便进一步修改完善，公开征求意见时间为2023年4月7日至2023年5月6日，请大家在2023年5月6日前，通过以下两种方式提出宝贵意见和建议：
一、通过信函方式将意见寄至：宿迁市洪泽湖路156号，市便民方舟1号楼3楼313室，并在信函上注明“宿迁市医疗保障定点机构协议申请（变更）管理规程”字样；
二、通过电子邮件将意见发送至sqsybc@163.com，联系电话：84368112。
宿迁市医疗保障局
2023年4月7日
附件：
宿迁市医疗保障定点机构协议申请（变更）
管理规程
为进一步加强和规范医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）（以下简称国家医疗保障局令第2号、第3号）有关规定，制定宿迁市医疗保障定点机构申请（变更）管理规程。
一、适用范围
本经办规程适用于全市范围内医疗机构和零售药店申请医疗保障定点协议管理（新申请、变更）经办。
二、执行属地管理
定点医药机构执行属地管理。
沭阳县、泗阳县、泗洪县、宿城区、宿豫区的医药机构由各自属地的医保经办机构负责协议管理，经济技术开发区、湖滨新区、洋河新区、宿迁市第一人民医院、南京鼓楼医院集团宿迁医院的医药机构由市本级医保经办机构负责协议管理。
各县区的新增定点医药机构、医药机构的信息变更需中心审核，县（区）局审核后，报市医保局审批，市医保局对上报相关材料进行复核，视情况抽验，符合条件的，市医保局予以批准，由市级统筹管理。
三、经办环节
根据《江苏省医疗保障局关于印发全省医疗保障经办政务服务事项清单和办事指南（2022版）的通知》（苏医保发【2022】28号）文件，医药机构申请医疗保障定点协议管理包括申请、受理、确认、反馈四个环节，办理时限在20个工作日内完成。
（一）申请受理。按照国家医疗保障局令第2号、第3号规定，新增医药机构向各属地医保经办机构提交《宿迁市基本医疗保险定点医疗机构申请书》（附件1）、《宿迁市基本医疗保险定点零售药店申请书》（附件2）以及定点医疗机构新申请所需纸质材料（附件3 ）、定点零售药店新申请所需纸质材料（附件4）。经由各地医保经办机构审核，不符合条件的不予受理，并一次性告知原因，或补齐材料后再申请。
（二）现场评估。经办机构受理申请后，按照国家医疗保障局令第2号、第3号规定，依法及时受理申请并组织开展定点评估。评估前应当对照医药机构准备的申请材料，对医疗机构软硬件设施、规章制度建设、医疗服务开展、信息系统建设等情况进行现场考察。
在省医疗保障行政部门公布定点评估考核细则之前，暂按照《医疗机构医保服务评估表》（附件5）和《零售药店医保服务评估表》（附件6）对医药机构进行定点评估，评估80分及以上为合格，评估80分以下不合格，告知医药机构及时进行整改，按规定3个月后进行二次评估。
（三）会议审议。评估通过后，由各县（区）局召开专题会办会进行集体审议研究，研究通过后，报市局核审，市医保中心稽核科复核、抽验后，确定合格医药机构纳入医保定点单位。
（四）社会公示。由属地经办机构应当将纳入定点范围的医药机构名单向社会公示，公示期不少于7天。
公示期间对接到的相关投诉举报要认真调查核实，未经核实的，不得与相关医药机构签订服务协议。
（五）协商签约。对经公示无异议的医药机构，经办机构应在公示时间结束后签订服务协议。
（六）系统开通。医保协议签订后，各县区经办机构上传《数据维护申请表》（附件7），市级经办机构统一汇总，交市技保中心开通医保刷卡系统。
四、全市定点变更
基础信息变更事项办理包括申请、受理、确认、反馈四个环节。一般变更即时办结，需要现场核实的，不超过5个工作日。
（一）申请。医药机构携带相关资料，填写《宿迁市基本医疗保险定点医药机构基础信息变更备案表》（附件8），向各地医保经办机构提出申请。
（二）受理。（1）核对变更材料是否齐全完整；（2）审核变更材料是否真实有效；（3）不符合条件的不予受理，并一次性告知原因。
（三）现场评估。申请注册地址变更的，需进行现场核实，程序内容参照新申请定点。
（四）信息维护。各县区经办机构上传《数据维护申请表》（附件7），市级经办机构统一汇总，交市技保中心开通医保刷卡系统。
附件1 宿迁市基本医疗保险定点医疗机构申请书
附件2 宿迁市基本医疗保险定点零售药店申请书
附件3 定点医疗机构新申请所需纸质材料
附件4 定点零售药店新申请所需纸质材料
附件5 医疗机构医保服务评估表
附件6 零售药店医保服务评估表
附件7 数据维护申请表
附件8 宿迁市基本医疗保险定点医药机构基础信息变更备案表
附件1
宿迁市基本医疗保险定点医疗机构
申请书
申请单位（盖章）：
统筹地区：
编号：
申请内容：
申请时间：
宿迁市医疗保险基金管理中心印制
宿迁市基本医疗保险定点医疗机构申请表

单位名称
社会保障号	法定代表人
法人代表身份证号	法人联系方式
营业执照（事业单位法人证、民办非证）核发时间	邮政编码
医疗机构等级	服务对象
营业执照等登记证照类型	营业执照等登记证照号
是否公立	是否营利
经济类型
医疗执业许可证取得时间	医疗执业许可证到期时间
执业地址	主管部门
是否配有医保工作专（兼）职人员	是否设有医保办公室
是否建立药品、耗材、财务内部管理制度	是否有符合医保要求的信息系统软硬件环境
统一社会信用代码	机构类别
行政区划
执业许可证（或备案证）号	执业许可机关
执业地址
建筑面积	套内实际使用面积
联系人	联系方式	电话
联系人	联系方式	手机
医疗用房性质	近1年内有无重大医疗事故
近1年内有无行政处罚记录	近1年内有无重大医疗事故
职工总数	参加社会保险人数
近1年是否按时足额缴纳社保费	参保情况说明

核定住院床位数			实际住院开放床位数
卫生技术人员构成构成构成			高级职称	中级职称	初级职称
	医生
	护士
	药师
	医技
	合计
建立门诊信息系统		建立住院信息系统		建立进销存信息系统
已设主要管理制度、台帐名称
申请日期及时间年月日
单位承诺		本单位承诺：所有上传填报的资料全部真实、完整、合法、有效，如因违反上述承诺造成的任何后果或不良影响，本单位一律自行承担责任。法人签字：单位公章：

医疗机构科室构成及人员花名册
医疗机构名称(盖章）：

序号

姓名

性别

身份证号

毕业学校

学历

职称/职务

科室

资格证书编号

执业证书编号

执业类别

执业范围

注册在本机构执业时间

在本机构参加社会保险时间

附件2
宿迁市基本医疗保险定点零售药店
申请书
申请单位（盖章）：
统筹地区：
编号：
申请内容：
申请时间：
宿迁市医疗保险基金管理中心印制
宿迁市基本医疗保险定点零售药店申请表

单位名称			药店成立时间
劳动保障号			药品经营许可证号
药品经营许可证发证时间			药品经营许可证到期时间
营业执照统一社会信用代码：
法定代表人			法人代表身份证号
法人联系方式			邮政编码
执业许可行政部门			经济类型
营业地址行政区划			是否设立医保/非医保专区，并有明确标示
药店负责人			联系方式	电话
				手机
药店地址
药店用房建筑面积			套内实际使用面积
是否经营中药饮片			医保目录内药品计划经营品种数量
单位用房性质
是否建立药品进销存信息系统			近1年是否按时足额缴纳社保费
近1年内有无行政处罚记录			近1年内有无药品质量方面违法行为
执业药师人		从业药师人	其他药师人	药师总数人
执业中药师人		从业中药师人
24小时服务		夜间小窗口
方式		24小时服务电话：
工作人员参加社会保险情况		总人数	参保人数
参保情况说明
已设主要管理制度、工作台帐名称
申请日期：年月日
单位承诺	本单位承诺：所有上传填报的资料全部真实完整、合法、有效，如因违反上述承诺造成的任何后果或不良影响，本单位一律自行承担责任。法人签字：单位公章：

零售药店工作人员花名册
零售药店名称(盖章）：

序号	姓名	性别	身份证号	专业	学历	职称/职务	执业药师资格证编号	注册在本机构执业时间	在本机构参加社会保险时间
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

附件3
定点医疗机构新申请所需纸质材料
1.依据医疗保障局令第二号第五条自查，自查符合条件的，经负责人签字确认，递交申请（宿医保规【2021】2号第十条要求）；
2.《宿迁市基本医疗保险定点医疗机构申请书》；
3.医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照（正副本）复印件及营业执照（正副本）或事业单位法人证书、民营非企业登记证书复印件；
4.医疗机构设置批复文件、登记评审文件或者卫生行政部门出具的相当等级证明材料；
5.法定代表人身份证，是有限责任公司的，需提供公司章程、股东名单及身份证；同时提供法定代表人和负责人信用报告及机构信用报告，确保不存在失信行为。
6.经营场所的所有权证，经营场所系租赁的，提供租赁合同；
7.药品经营品种价格清单、医用设备清单、大型医用设备配置许可证、上岗人员技术合格证、收费许可证以及检测合格证明等；
8.与医保政策对应的内部管理制度和财务制度；药品、医疗器械、医用耗材出入库管理制度；
9.科室设置以及从事医疗保险服务的技术人员和其他相关人员名单以及相关执业资格证书、劳动合同（社会保险参保证明）等，医师、护士、药学及医技等专业技术人员执业信息和医师第一注册地相关材料；
10.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告。
以上纸质材料，均要加盖公章。
附件4
定点零售药店新申请所需纸质材料
1.依据医疗保障局令第3号第五条自查，自查符合条件的，经负责人签字确认，递交申请（宿医保规【2021】2号第十条要求）；
2.《宿迁市基本医疗保险定点药店申请书》；
3.营业执照和药品经营许可证正副本复印件；属于连锁经营的，还应当提供总部的营业执照和药品经营许可证正副本复印件；
4.零售药店法定代表人、企业负责人或实际控制人身份证复印件；提供法定代表人和企业负责人或实际控制人信用报告及机构信用报告，确保不存在失信行为。
5.经营场所的所有权证复印件；经营场所系租赁的，提供租赁合同；
6.执业药师和药学技术人员相关证书（注册证）、医保专（兼）职管理人员及其他人员的劳动合同复印件（社会保险参保证明）；
7.与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度；药品、医疗器械、医用耗材出入库管理制度；
8.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；
以上纸质材料，均需加盖公章。
附件5
医疗机构医保服务评估表
医疗机构名称：日期年月日

序号	评分项目及内容	重点核查内容	标准分	打分	备注
1	正式运营至少 3 个月。	单项否决
2	至少有 1 名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师。	单项否决
3	主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；100 张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员。	单项否决
4	存在国家医保局令第 2 号第十二条不予受理定点申请情形。	单项否决
5	具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。	单项否决
6	具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等。	医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度，每项 5 分。	20
7	设立医保药品、诊疗项目和医疗服务设施、医用耗材、疾病病种、医生护士等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码。	医保药品、诊疗项目和医疗服务设施、医用耗材、疾病病种、医生护士等每一项 5 分。	25

序号	评分项目及内容	重点核查内容	标准分	打分	备注
8	具备相应的诊疗、检验设备或大型医疗设备，并配备相关医技人员；能够提供购置发票、设备、人员清单，大型医疗设备配置许可证、应用许可证、大型医疗设备上岗证等。	（1）诊疗设备、大型检验设备的购置发票与设备不符，扣 5 分；（2）医技人员相关资质不符合要求的，其中一人不符合的扣 5 分，该项扣完为止；（3）设备相关资质不符合的，扣 5 分。	15
9	建立日清单及出院结算明细单制度；建立自费项目、药品知情同意制度。	日清单制度、出院结算明细单制度，每项 3 分，自费项目、药品知情同意制度 4 分。	10
10	门诊、住院病历质量。	抽查 10 份病历，每确定 1 份不合格病历，扣 2 分，扣完为止。	10
11	对工作人员开展医疗保险政策培训，配合工作，按照医保部门要求积极提供相关材料。	（1）不按要求提供相关材料的，扣 10 分；（2）未进行医保政策培训，扣 10 分。	20
合计分值			100

（注：得分 80分及以上为合格）
评估人签名：医疗机构负责人签名：
附件6
零售药店医保服务评估表
零售药店名称：日期：年月日

序号	评分项目及内容	重点核查内容	标准分	打分	备注
1	提供相关的资质、证书且真实、齐全、有效。	单项否决
2	机构独立设置，有稳定的执业场所。	单项否决
3	在注册地址正常运营 3 个月以上，2 年内未发生重大医疗质量安全事件，无严重违法违规，未受到过卫健、市场监管等部门的严重行政处罚。	单项否决
4	有健全的财务管理制度，实现信息化管理，有药品及（或）医用耗材进销存管理系统，并按要求制作“进、销、存”台账，会计账簿、财务报表、现金管理及收费票据符合国家相关规定。	单项否决
5	具有符合医保协议管理要求的信息系统软硬件条件。	单项否决
6	至少有 1 名取得执业药师资格证书且注册地在该零售药店所在地，或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，药师须签订 1 年以上劳动合同且在合同期内。	单项否决
7	建立健全内部管理、医保管理、财务管理制度。	内部管理制度、医保管理制度、财务管理制度共 3项，每项 5分。	15

序号		评分项目及内容	重点核查内容	标准分	打分	备注
8		按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识。	（1）分类分区管理不规范扣 5 分；（2）药品效期不合格，扣 5 分；（3）拆零药专柜不合格，扣 5 分；（4）摆放销售生活用品的扣 10分。	25
9		药品品规达到要求，所有药品明码标价；能够提供证明药品、医用材料进货渠道的正规发票，查看购药时间，核对价格（标价、售价、系统结算价一致）。	（1）药品品规少于 600 种的，扣5 分；（2）药品没有明码标价的，发现一例扣 5 分，本项扣完为止；（3）价格不一致的，有一例扣 5分，发现 2 例及以上的，不得分。	20
10		配备注册执业药师，坐堂医、药品销售人员符合市场监管部门零售药店规范要求；提供执业药师注册证、销售人员从事药店服务的相关证件（如：执业证、专业技术资格证等），设有坐堂医的提交相关资质。	（1）无符合药店经营范围的执业药师，不得分；（2）坐堂医相关资质不符合要求，不得分；（3）营业人员中有 1 个不符合要求的，不得分。	15
11		对工作人员开展医疗保险政策培训，配合工作，按照医保部门要求积极提供相关材料。	（1）不按要求提供相关材料的，扣 5 分；（2）未进行医保政策培训，扣 5分。	10
12		便民服务措施不少于 3 项。	药品拆零包、免费煎药、免费小包扎、测体重等，每设置一项得 5 分。	15
	合计分值（不含门慢项目分值）			100

注：得分80分及以上为合格（不含门慢项目）
评估人签名：药店负责人签名：

数据维护申请表——市医保经办机构
填报单位(盖章)：XXX医疗保险管理中心
维护类型
维护原因


维护内容

经办人：		联系电话：
年月日
县（区）医保中心科室负责人：县（区）经办机构负责人：
市业务科室负责人（签字）：市局基金监督处负责人（签字）：

附件8
宿迁市基本医疗保险定点医药机构基础信息变更备案表

医疗机构名称
医保编码		变更时间
经办人姓名		联系电话
变更项目	机构名称口所有制形式口机构地址口床位数口机构类别口医疗机构等级口经营性质口法定代表人口服务对象口银行结算账户口诊疗科目口医保联系人口执业登记号口其他事项口
变更内容	变更前		变更后




批准机关
备案登记单位确认	本单位所提供的备案登记资料全部真实有效，如有虚假，将承担由此造成的一切后果！法人签字：单位公章：日期：年月日
说明：1、变更单位名称、注册地址、法定代表人的，药店需提供工商行政管理局开具的《核准变更登记通知书》及变更后的《工商营业执照》、《药品经营许可证》副本及内页复印件；医院、门诊需提供《医疗机构执业许可证》副本及内页复印件；其中申请注册地址变更的，需进行现场核实2、变更开户银行、开户户名、银行账号的，需提供法定代表人身份证原件、银行开户许可证或银行印鉴卡原件及复印件。