近日，宁德市医疗保障局印发了《宁德市基本医疗保障基金区域点数法总额预算管理办法》，现将有关政策解读如下：
一、政策背景
2021年5月，市医保局印发《宁德市基本医疗保障基金区域点数法总额预算管理办法（暂行）》（宁医保〔2021〕53号，以下简称“《原办法》”）。两年多来，由于医保政策持续优化、医保改革不断深化、经办管理不断完善，基金收支、结余、管理等情况发生较大变化，该办法部分条款已不适应现行实际。因此急需修订完善我市基本医保基金区域点数法总额预算管理暂行办法。
二、制定依据
1.《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）;2《国务院办公厅关于印发<深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务>的通知》（国办发〔2024〕29号）；3.《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）;4.《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》(医保办发〔2020〕45号);5.《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市名单的通知》(医保办发〔2020〕49号);6.《中共福建省委 福建省人民政府关于全面推广“三明经验”深化医药卫生体制改革的意见》（闽委发〔2019〕19号）;7.《福建省基本医疗保障基金区域点数法总额预算管理办法》;8.《福建省医疗保障局关于龙岩市、宁德市县域紧密型医共体纳入DIP实施范围的批复》（闽医保〔2021〕36号）。
三、主要修订完善内容
此次政策修订完善主要内容包括：
（一）第二章总额预算管理,增加“医保基金打包范围”
医疗保险参保人员（含职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险）在纳入DIP结算定点医疗机构住院（包括日间手术）、全省联网（含跨省联网）刷卡住院、住院报销发生的城镇职工医保（含生育保险）统筹基金及城乡居民医保基金支付额，由医保经办机构按照“区域总额、预算管理、病种赋值、月预结算、年度清算”的原则，与定点医疗机构按病种分值付费（简称DIP）方式结算。先进医疗技术应用在DIP付费中除外支付，与个人账户等其他基金（资金）支出实行据实结算。参保人员与医疗机构的住院费用结算仍按医保住院医疗待遇政策规定执行。
（二）调整医保基金风险金提取额度
由于近年来我市基本医保待遇政策持续优化，密集出台多项惠民政策，考虑到基金运行实际,原办法规定城镇职工医保基金“原则上根据前三年统筹基金结余情况（按6：3：1加权平均）预留结余额度或按当年筹资总额的10%提取风险金后，合理确定本年度可预算总额。”修改为“原则上按当年筹资总额的10%提取风险金后，合理确定本年度可预算总额。”。城乡居民医保基金“考虑各种风险及合理支出增长因素，原则上按当年筹资总额的10%提取风险金后，合理确定本年度可预算总额。”修改为“考虑各种风险及合理支出增长因素，原则上按当年筹资总额的3%-5%提取风险金后，合理确定本年度可预算总额。”。
（三）调整总额预算方案完成时限
为确保预、结算工作有效衔接，原办法规定“于完成上年度医保基金结算的次月（原则上不超过当年4月底前）研究提出当年度全市区域总额方案。”修改为 “于完成上年度医保基金结算的次月研究提出当年度全市区域总额方案。”。
（四）删去“出台具体经办规则”要求
目前已出台结算办法，包含预算、结算、清算等具体经办过程内容，原办法规定“医疗保障经办机构出台区域点数法总额预算与按病种分值付费下的医保基金预算、结算、清算等具体经办规则。”给予删除。
四、执行时间
本办法有效期五年，自印发之日起执行，原相关规定与本办法不一致的，以本办法为准。暂行期间，如与国家、省出台最新规定不符的，按新规定执行。宁医保〔2021〕53号文件同步废止。
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