为加强医疗保险意外伤害管理，切实维护参保人的合法权益，宁波市医保局根据有关政策规定，结合宁波市实际，制定《宁波市基本医疗保险意外伤害保障管理暂行办法》（以下简称《暂行办法》），自2024年4月1日起实施。现就《暂行办法》作如下解读：

    一、制定《暂行办法》的依据

    根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《浙江省医疗保障条例》有关规定，结合宁波市实际，制定本办法。

    二、制定《暂行办法》的原因

    意外伤害是指参保人员因非疾病的、突发的、不可预见的意外事故造成的身体伤害。为加强基本医保参保人员意外伤害医疗费用的管理，明确各方责任，规范意外伤害医疗保障报销流程，切实维护参保人的合法权益，制定本办法。

    三、《暂行办法》的主要内容

    《办法》全文共六章二十八条，主要包括六个方面内容，规定了总则、支付范围和待遇标准、联网结算和零星报销、信息核查及处理、监督管理以及附则，明确了意外伤害的支付范围、待遇标准、结算流程及经办机构、医疗机构、参保人的责任及监督管理的要求。

    （一）《管理办法》适用哪些参保群体？

    本市基本医疗保险参保人员（含职工医保和居民医保）的意外伤害医疗保障适用本办法。

    （二）意外伤害哪些情形不可以纳入医疗保险基金支付范围？

    意外伤害存在以下情形不可以纳入医疗保险基金支付范围：1.应当由第三人负担的；2.应当从工伤保险基金支付的；3.应当由公共卫生负担的；4.在境外发生的；5.基本医疗保险制度规定其他不予支付的费用。

    其中参保人员涉及第三人责任的外伤医疗费用，应当由本人承担责任部分的医疗费用，可由基本医疗保障基金按规定支付。在治疗期间，其治疗自身原发性疾病的医疗费用也可纳入基本医疗保障基金支付范围。另外，参保人员外伤医疗费用存在第三人责任，经相关职能部门认定第三人不支付或者无法确定第三人的，依据《社会保险基金先行支付暂行办法》有关条款执行。

    （三）意外伤害医疗费用如何结算（报销）？

    1.联网结算。参保人因意外伤害在宁波市定点医疗机构就诊时，定点医疗机构首诊医生接诊外伤参保患者后，应在病历中如实详细记录参保患者的受伤情况，做好外伤初审工作。对于无第三人责任的参保患者，由参保人员（或其代理人）按规定进行书面承诺，填写意外伤害情况备案表，按规定进行联网直接结算。对于涉及第三人责任的参保患者，应告知其第三人责任的医疗费用医保基金不予支付，其中本人责任部分医疗费用按规定申请零星报销。对外伤责任难以判明的存疑病例，医疗机构应主动上报经办机构，在外伤核查结论下达前按自费患者结算。

    2.零星报销。参保人员意外伤害属于医疗保险基金支付范围的但未实时结算的，可携带相关医保报销材料（发票、出院小结，费用结算清单、公安、司法等相关部门出具的调解书、判决书或其他责任认定材料、第三人赔偿证明情况等相关材料）在规定时间内到医保经办机构申请外伤医疗费用零星报销。

    （四）医保经办机构如何进行意外伤害信息核查？

    外伤信息核查按照属地管理原则，通过实地调查、当面询问、电话核查等方式，对存疑且需要进行外伤核查的情况进行核查，核实参保人员外伤相关情况后出具外伤核查结论，经核查后确认存在医保基金不予支付情形的，反馈给定点医疗机构及参保人员（或其代理人）。

    （五）经核查确认参保人员外伤情况属于医保基金不予支付的情形，定点医疗机构该如何处理？

    如参保人员已使用医保登记入院，仍处于在院治疗状态，应立即取消医保入院登记，不得进行联网结算；如参保人员外伤医疗费用已经联网结算，定点医疗机构应通知参保人员（或其代理人）限期办理退费结算手续。

    （六）在意外伤害核查中，如果隐瞒真实情况会怎么样？

    在意外伤害核查过程中，参保人员（或其代理人）不得隐瞒真实情况。对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医保基金的，除追回被骗取的医保基金外，视情节轻重依法依规处理；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。

    定点医疗机构在外伤审核等环节中存在违规行为的，医保经办机构可暂停支付或扣减相关医保费用，并按服务协议有关条款处理。对当事医生，按照医保医师管理办法处理，情节严重的移交相关部门依法处理。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

政策原文

各区（县、市）医疗保障局、有关功能园区医疗保障部门，各直属单位：

    为进一步加强基本医疗保险意外伤害保障管理，切实维护参保人的合法权益和医疗保障基金安全，经局党组研究，现将《宁波市基本医疗保险意外伤害保障管理暂行办法》印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。

宁波市医疗保障局   

2024年2月29日   

宁波市基本医疗保险意外伤害保障管理暂行办法

第一章  总则

    第一条 为加强基本医疗保险意外伤害保障管理，切实维护参保人的合法权益和医疗保障基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《浙江省医疗保障条例》有关规定，结合宁波市实际，制定本办法。

    第二条  本市基本医疗保险参保人员（以下简称参保人员）的意外伤害医疗保障适用本办法。

    第三条 本办法所称意外伤害（以下简称“外伤”）是指参保人员因非疾病的、突发的、不可预见的意外事故造成的身体伤害。

    第四条  市级医疗保障行政部门负责指导全市外伤医疗保障管理工作，各区（县、市）医疗保障行政部门负责辖区内外伤医疗保障管理工作。

    市级医保经办机构负责市级医疗机构外伤医疗费用核查管理工作；各区（县、市）医保经办机构负责辖区范围内医疗机构外伤医疗费用核查管理及零星报销外伤医疗费用核查工作。

    第五条  各级医疗保障部门可以政府购买服务方式委托符合条件的第三方机构和专业人员协助开展外伤核查工作。

    第二章  支付范围和待遇标准

    第六条  基本医疗保险外伤就医的定点医疗机构范围、用药范围、医疗服务项目范围按照本市基本医疗保险有关规定执行。

    第七条  参保人员符合医保政策范围的外伤医疗费用，按照本市基本医疗保障待遇标准执行。

    第八条  存在下列情形之一的外伤医疗费用，不纳入基本医疗保障基金支付范围：

    （一）应当由第三人负担的；

    （二）应当从工伤保险基金支付的；

    （三）应当由公共卫生负担的；

    （四）在境外发生的；

    （五）基本医疗保险制度规定其他不予支付的费用。

    第九条  参保人员涉及第三人责任的外伤医疗费用，应当由本人承担责任部分的医疗费用，由基本医疗保障基金按规定支付。在治疗期间，其治疗自身原发性疾病的医疗费用可纳入基本医疗保障基金支付范围。

    第十条  参保人员外伤医疗费用存在第三人责任，经相关职能部门认定第三人不支付或者无法确定第三人的，依据《社会保险基金先行支付暂行办法》有关条款执行。

    第三章   联网结算和零星报销

    第十一条  定点医疗机构应建立健全医疗保障外伤医疗费用内部管理制度，做好首诊记录，明确责任部门和人员负责外伤就医管理工作。

    第十二条 参保人员因外伤在定点医疗机构就医诊治时，应如实告知医疗机构外伤具体发生原因、经过等情况。

    第十三条 定点医疗机构首诊医生接诊外伤参保患者后，应在病历中如实详细记录参保患者的受伤时间、地点、经过、原因等内容，做好外伤初审工作。对于无第三人责任的参保患者，由参保人员（或其代理人）按规定进行书面承诺，并填写意外伤害情况备案表。对于涉及第三人责任的参保患者，应告知其第三人责任的医疗费用医保基金不予支付，其中本人责任部分医疗费用按规定申请零星报销。对外伤责任难以判明的存疑病例，医疗机构应主动上报经办机构，在外伤核查结论下达前按自费患者结算。

    第十四条  参保人员因外伤发生医疗费用需要住院治疗联网结算的，定点医疗机构应对该费用是否符合医保基金支付范围进行审核，并定期上报相关信息，配合医保部门开展相关核查工作。

    第十五条  参保人员到医保经办机构申请外伤医疗费用零星报销时，除提供正常医保报销材料外，还需提供以下材料：

    （一）不存在本办法第八条情形的，参保人员（或其代理人）现场填写无第三方责任承诺书，按经办规定进行医保报销；

    （二）涉及第三人责任的，需提供公安、司法等相关部门出具的调解书、判决书或其他责任认定材料、第三人赔偿情况证明材料；

    （三）参保人员申请医保基金先行支付的，还需提供有关部门出具的无法确定第三人或第三人不支付的证明材料。

第四章  信息核查及处理

    第十六条  定点医疗机构应建立住院联网结算外伤病人定期报告制度，定期向辖区医保经办机构汇总上报本机构外伤病人收住情况。医保经办机构在收到汇总情况及所附资料后，对存疑且需要进行外伤核查的案件安排工作人员开展现场核实，医疗机构应予以配合，并根据调查需要提供病案等相关原始材料。

    第十七条  参保人员（或其代理人）应配合外伤核查，按核查要求及时提交相关部门出具的门诊病历、交通事故认定书、法院判决书、调解协议书等证明材料。如再次住院治疗的，需提供首次就诊住院病历等材料。

    第十八条 医保经办机构可以通过实地调查、当面询问、电话核查等方式，核实参保人员外伤相关情况后出具外伤核查结论，经核查后确认存在医保基金不予支付情形的，应及时书面反馈给定点医疗机构及参保人员（或其代理人）。

    第十九条 医保行政部门建立协同工作机制，对接公安交警、人社等部门加强数据共享、信息互通和疑点数据比对，形成管理闭环。

    第二十条  定点医疗机构或参保人员（或其代理人）对核查结论有异议的，可以在接到核查结论5个工作日内向出具核查结论的医保经办机构申诉。医保经办机构应向属地医保行政部门提交复核申请，经医保行政部门复核，核查结论应及时告知定点医疗机构及参保人员（或其代理人）。

    第二十一条  定点医疗机构在收到医保经办机构医保基金不予支付的书面核查结论后，如参保人员仍处于在院治疗状态，应立即取消医保入院登记，不得进行联网结算；如参保人员外伤医疗费用已经联网结算，定点医疗机构应通知参保人员（或其代理人）限期办理退费结算手续。

    第二十二条 外伤信息核查按照属地管理原则，参保人员在本市发生外伤医疗费用，在定点医疗机构联网结算的由该定点医疗机构管辖属地的医保经办机构牵头；申请零星报销的由报销地医保经办机构牵头，会同参保地和外伤发生地医保经办机构开展核查工作。

    第二十三条 参保人员因外伤在宁波市外定点医疗机构住院治疗、异地参保人员员因外伤在我市定点医疗机构住院治疗，按照国家、省、市异地就医直接结算相关规定执行，符合条件的外伤医疗费已直接联网结算的，按就医地管理原则由当地医保经办机构审核管理。

第五章  监督管理

    第二十四条 医保经办机构需建立外伤管理全流程动态跟踪工作机制，定期对各类外伤案件开展监督检查，发现问题立即督促整改。医保经办机构无正当理由不得拒绝受理外伤核查申请，不得弄虚作假将不符合规定的外伤费用纳入医保基金支付范围。

    第二十五条  外伤管理工作纳入定点医疗机构协议管理考核范围。定点医疗机构在外伤审核等环节中存在违规行为，医保经办机构可暂停支付或扣减相关医保费用，并按服务协议有关条款处理。对当事医生，按照医保医师管理办法处理，情节严重的移交相关部门依法处理。

    第二十六条  在外伤审核和调查过程中，参保人员（或其代理人）不得隐瞒真实情况。对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医保基金的，除追回被骗取的医保基金外，视情节轻重依法依规处理；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。

    第二十七条  定点医疗机构、医保经办机构及其工作人员在外伤医保支付经办管理和服务行为违反医疗保障相关协议约定内容的，按照协议约定处理；违反法律、法规和规章的，由医保行政部门依法处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第六章  附则

    第二十八条 本办法自2024年4月1日起实施。原有关规定与本办法不一致的，按本办法执行。如国家、省相关规定调整，按国家、省相关规定执行。