近日，绵阳市医保局，绵阳市卫健委联合印发《关于开展绵阳市中医优势病种按疗效价值付费工作的通知》（以下简称《通知》）。现就有关政策解读如下：

    一、出台背景及过程

    为贯彻落实国家、省相关医保支持中医传承创新发展有关举措，加快推进中医药强市建设，进一步推进我市医保支付方式改革，加大在疾病诊断相关分组（DRG）点数法付费下对中医药发展的支持力度，根据《四川省医疗保障局四川省中医药管理局关于医保支持中医药传承创新发展的实施意见》(川医保规〔2022〕16号）要求，经全市中医医疗机构申报，组织中医、西医专家共同讨论等方式，市医保局草拟了《关于开展绵阳市中医优势病种按疗效价值付费工作的通知（征求意见稿）》。《通知》经临床专家论证，征求了市卫健委，各县（市、区）医保局，各定点医疗机构意见，并向社会公开征求意见后，经市医保局局党组会议集体审议通过后联合印发。

    二、主要内容

    （一）什么是中医优势病种按疗效价值付费？

    中医药在部分疾病的治疗当中，具有疗效、价格等方面的“简便验廉”优势。医保选择部分中医优势突出、治疗路径清晰、临床疗效确切、费用明确可控的病种，当定点医疗机构对此类病种采取中医诊疗路径规范治疗后，可达到与西医同等疗效且费用明显低于西医治疗费用的，医保在按DRG付费中比照该病种西医治疗费用的一定比例与医疗机构进行结算。

    （二）首批纳入的病种有哪些？

    首批确定锁骨骨折（锁骨骨折）等18个病种为我市中医优势病种。

    （三）哪些医疗机构可开展中医优势病种按疗效价值付费？

    全市所有具有开展中医药住院治疗服务资质的医保定点医疗机构，符合条件的中医优势病种病例均可纳入按疗效价值付费，不局限于中医医疗机构。

    （四）病种收治的相关要求？

    定点医疗机构及接诊医生严格把握收治标准，对符合条件、拟纳入按疗效价值付费的病例，履行向患者告知义务，并按照规范的中医临床路径采取相应的中医辨证治疗、中西医结合治疗。患者达到与西医同等疗效标准后出院的，可纳入按疗效价值付费。住院费用中的中医药治疗费用（包含中成药、中药饮片、中医医疗服务项目、中医医疗机构制剂）占住院治疗费用（除外检查费、化验费、护理费、床位费的收费类别)的比例应超过60%。

    （五）医保基金如何支付？

    中医优势病种按疗效价值付费病例纳入按疾病诊断相关分组（DRG）付费结算范围，其中中医药治疗费用占住院治疗费用的比例为60%（含）-80%的，付费标准按照对应西医诊断DRG外科组（不伴合并症或并发症）支付标准的85%确定；中医药治疗费用占住院治疗费用的比例在80%及以上的，付费标准按照对应西医诊断DRG外科组（不伴合并症或并发症）支付标准的100%确定。参保人员仍然按医疗保障有关政策规定实行按项目报销，个人只需支付个人应承担的费用。

    （六）哪些情形退出按疗效价值付费？

    在采用中医药治疗疗效不好转为西医治疗的、出院结算30天内因同一病症再次入院治疗的、治疗未完成即转入其他医疗机构治疗的，退出按疗效价值付费范围。

    （七）《通知》执行时间？

    《通知》自2024年12月1日起执行，有效期为5年。