一、制定背景

    失能等级评估是长期护理保险（以下简称长护险）制度体系的重要组成部分，评估结论是待遇享受和基金支付的重要依据。为统一全市评估管理工作，科学规范实施评估，确保参保人员公平享受长护险待遇，制定《杭州市长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）》（以下简称《评估管理办法》）。

    二、制定依据

    《杭州市人民政府办公厅关于印发杭州市长期护理保险试行办法的通知》（杭政办函〔2024〕54号）

    三、文件内容

    《评估管理办法》对评估主体、评估标准、评估类型及程序等方面作出规定，主要内容如下：

    （一）评估主体

    各区、县（市）医疗保障经办机构负责属地失能评估工作的组织实施。评估人员分为评估员和评估专家（评定专家、复评专家），明确其分别应具备的基本条件。按规定组建我市评估专家库并实行动态管理。

    （二）评估标准

    按照《国家医保局办公室 民政部办公厅关于印发<长期护理失能等级评估标准（试行）>的通知》（医保办发〔2021〕37号）、《国家医疗保障局办公室关于印发〈长期护理失能等级评估操作指南（试行）〉的通知》（医保办发〔2022〕1号）要求开展失能评估工作。

    （三）评估类型及程序

    失能评估类型包括初次评估、状态变更评估、期末评估、争议复评、抽查复评和稽核复评等。

    1.初次评估。初次评估流程主要包括评估申请、受理审核、现场评估、作出结论、公示和送达等环节。经办机构安排1名评估员和1名评定专家进行现场评估。

    2.状态变更评估。在上次评估结论作出满6个月后，失能人员因身体状况发生变化，可提出状态变更评估申请，评估流程与初次评估相同。

    3.期末评估。评估结论有效期原则上为2年。在评估结论有效期届满前，经办机构应及时组织对失能人员进行期末评估。期末评估由经办机构主动发起，其它评估流程与初次评估相同。

    4.争议复评。对初次评估、状态变更评估、期末评估的评估结论有异议的，参保人员可在规定时间内向经办机构提出复评申请，经办机构安排1名评估员和2名复评专家进行现场评估，复评结论为最终结论。

    5.抽查、稽核复评。通过举报投诉办理、随机抽查等方式，可对重度失能人员进行调查回访、抽查复评和稽核复评等。发起抽查、稽核复评时，经办机构每次安排1名评估员和2名复评专家进行现场评估。经核查发现失能等级发生变化或不符合重度失能条件的，及时调整或终止其长护险待遇。

    （四）评估费用

    评估费用标准按照《杭州市人民政府办公厅关于印发杭州市长期护理保险试行办法的通知》（杭政办函〔2024〕54号）规定执行。

    （五）监督管理

    建立监督巡查机制，通过举报投诉办理、随机抽查、日常巡查等方式，对享受长护险待遇人员的失能程度和生存状况等情况进行核查。加强对评估人员的日常管理，明确取消评估人员失能评估资格的有关情形。建立失能评估档案管理制度，按照“一人一档”要求留档保存。

    四、解读机关、解读人及政策咨询电话

    解读机关：杭州市医疗保障局

    解读人：林温泉

    政策咨询电话：0571-89583022