各区（县）医保局、财政局、卫生健康局、审计局、税务局:
为深入贯彻落实《四川省人民政府办公厅关于推进基本医疗保险省级统筹的意见》，现将《自贡市贯彻落实〈四川省人民政府办公厅关于推进基本医疗保险省级统筹的意见〉重点任务分工方案》印发你们，请结合实际认真组织实施。
自贡市医疗保障局 自贡市财政局
自贡市卫生健康委员会 自贡市审计局
国家税务总局自贡市税务局
2024年2月4日
自贡市贯彻落实《四川省人民政府办公厅关于推进基本医疗保险省级统筹的意见》重点任务分工方案
为深入贯彻落实《四川省人民政府办公厅关于推进基本医疗保险省级统筹的意见》，推进我市医疗保障事业高质量发展，持续提升参保群众的获得感、幸福感、安全感，结合工作实际，制定重点任务分工方案如下。
一、总体要求
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，深入落实省委十二届二次、三次全会精神，市委十三届五次、六次全会精神，坚持以人民为中心的发展思想，按照分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核的工作思路，全面落实省级统一预算、省市两级调剂、省市县三级责任共担和分级经办管理的基本医疗保险调剂金模式省级统筹，逐步实现预算管理、基金调剂、参保筹资、待遇保障、支付机制、经办管理“六统一”。
二、重点任务
（一）加强基金预算管理
提高预算编制科学性。按照全省预算管理要求开展我市医保基金预算编制工作，对缴费基数、政策调整等因素合理测算收支。各区县医保部门按照属地管理原则测算支出，与市级医保部门测算支出进行对比分析，查找差额原因，更加合理、准确的确定支出。市级医保部门积极同市税务、市财政部门沟通，确保完成医保基金预算收入。〔责任单位：市医保局，市财政局、市税务局、各区（县）医保局（逗号前为牵头单位，下同）〕
依法征收实现应收尽收。严格依法依规组织医保收入，规范征收管理，努力实现应收尽收。税务与医保部门要强化信息共享，进一步完善部门数据传递机制。开展收入差异比对分析，不断提高数据质量和收入质量。〔责任单位：市税务局，市医保局、各区（县）税务局、各区（县）医保局〕
实施基金预算绩效管理。合理设定绩效目标，每季度定期对医保基金进行运行分析和风险预警监测，全方位对医保基金开展运行监控。〔责任单位：市医保局，市财政局、各区（县）医保局〕
（二）落实基金调剂金制度
强化因素分配导向。认真分析省级统筹调剂金管理规定，有针对性地完善我市相关工作，确保医保基金征缴率稳定在98%以上。对全市住院率和住院次均费用开展全面分析，将分析结果运用到医保基金监管工作中，确保住院率和住院次均费用得到有效控制。（责任单位：市医保局、市卫生健康委，市税务局、各区县医保局、各区县卫生健康局、各区县税务局）
控制医疗费用不合理增长。严格监管医务人员诊疗行为，促进合理检查、合理用药、合理治疗，健全医药费用监测和管理措施，门急诊次均费用、出院患者次均费用增长幅度控制在5%以内。对违反诊疗规范的行为进行严肃查处。（责任单位：市卫生健康委，市医保局、各区县卫生健康局、各区县医保局）
严格执行政策规定。切实强化医保基金监督管理，确保基金合规合法使用，杜绝出现因违反政策造成基金增加支出或损失的情况发生。确需动用基金结余时，由市医保局提出意见建议，会同市财政局按程序报批后执行。因违反政策造成基金增加支出或损失，并导致地方政府来弥补缺口的，按照有关规定追究相关部门责任。〔责任单位：市医保局、市财政局，市审计局、各区（县）医保局〕
（三）完善参保筹资政策
推进筹资政策与全省相统一。按照全省统一部署，逐步推动我市职工医保缴费基数、缴费费率、缴费年限等与全省相统一。实行费率与支付水平相协调的动态调整机制。职工医保覆盖所有用人单位职工，无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工医保。居民医保覆盖除职工医保应参保人员或按规定享有其他保障的人员以外的全体城乡居民。〔责任单位：市医保局，市财政局、各区（县）医保局〕
（四）规范待遇保障政策
推进待遇政策与全省相统一。根据全省基本医疗保险待遇保障政策，制定我市实施细则并负责组织落实。逐步推动我市参保人员住院、普通门诊、门诊慢特病、“两病”门诊用药等待遇保障政策与全省相统一。逐步实现我市统筹基金支付医保政策范围内医疗费用的起付标准、支付比例及最高支付限额等政策与全省相统一。〔责任单位：市医保局，市财政局、各区（县）医保局〕
（五）统一医保支付机制
推进医保支付方式改革。继续实施自贡市DRG支付方式改革三年行动计划，DRG支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，规范和引导医疗服务行为，不断提高医保基金使用效能。建立DRG付费绩效评价机制，引导和推动医疗机构重点开展编码管理、信息传输、病案质控、内部运营机制建议等协同改革，实现病种、医保基金全覆盖，基金支付达到住院医保基金支出70%以上。〔责任单位：市医保局，市财政局、市卫生健康委、各区（县）医保局〕
完善医保目录管理机制。严格执行国家、省药品、医疗服务项目、医用耗材目录，科学制定医疗机构制剂医保支付标准。〔责任单位：市医保局，各区（县）医保局〕
（六）优化经办管理服务
推进医保经办管理规范化。严格执行全省统一的医保经办规程、操作规范和经办政务服务事项清单，做到医保经办服务与全省保持一致。根据省局统一部署，执行全省统一的医保服务协议文本。试点推广医保“刷脸办”服务，参保群众无需携带身份证件，即可办理医保业务。探索开展医保服务“视频办”，最大程度让参保群众少跑路、不跑路。〔责任单位：市医保局，各区（县）医保局〕
推进医保服务事项异地办理。逐步推进医保经办服务事项市内通办。在省局统一部署下逐步增加跨省通办事项，持续优化医保经办服务。〔责任单位：市医保局，各区（县）医保局〕
提升基层医保经办能力。建立健全“市-县-乡-村”四级医保经办服务体系，加强与第三方机构协作，持续开展“医保+”一体化服务网点建设。〔责任单位：市医保局，各区（县）医保局〕
加强医保公共服务能力建设。按照国家、省医保经办大厅建设规范，进一步完善经办场所软、硬件基础设施。持续推进基层医保经办服务站（点）标准化建设。积极争创国家、省医保服务示范点。统筹中省医疗服务保障专项、部门预算专项等相关专项经费，强化资金保障，支持医疗保障公共服务能力建设。〔责任单位：市医保局，市财政局、各区（县）医保局〕
三、工作要求
（一）加强组织领导。各级相关部门要提高政治站位，充分认识基本医疗保险省级统筹是贯彻落实党的二十大精神、促进医疗保障事业高质量发展的重要举措，要落实自身职能职责和属地管理责任，加强组织领导，严格落实工作任务和要求，确保省级统筹顺利推进。
（二）压实部门责任。医保部门要牵头负责基本医疗保险省级统筹的组织实施工作，并会同有关部门对医保政策进行优化调整。财政部门要牵头负责基金预算管理，履行基金监督职责，按规定足额安排对基金的补助。税务部门要负责医保费征缴工作，优化缴费服务。卫健部门要负责进一步规范医疗服务行为，推进分级诊疗，严格控制医疗费用不合理增长。审计部门要负责依法依规开展审计监督。
（三）强化风险防控。要进一步完善基金运行风险防控机制，依法合规稳妥推进医保政策调整。要制定重大风险处置预案，加强医保基金监管能力建设，持续深化医疗保障基金监管制度体系改革，严厉打击违法违规使用医保基金行为，切实维护医保基金安全。
（四）做好宣传引导。各级相关部门要坚持正确的舆论导向，主动配合开展基本医疗保险省级统筹相关政策解读和宣传，提高参保群众对医保政策的知晓度，及时回应社会关切，营造良好的舆论氛围和社会环境。