一、修订的背景和必要性

  大病保险制度作为基本医疗保险制度的拓展和延伸，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障。我市自2013年实施大病保险制度以来，为适应我市社会经济水平、医疗水平发展，保持与基本医疗保险政策衔接，大病保险政策经市政府批准进行了多次调整，待遇水平逐步提高，切实减轻了我市大病患者的高额医疗费用负担，在防范参保人员因病致贫返贫方面发挥了重要作用。为贯彻落实国家和省关于医疗保障待遇清单的要求，更好地适应医疗保障发展的新形势、新要求，认真对照国家和省医疗保障待遇清单，对大病保险保障范围、支付比例、支付限额等内容进行完善，健全我市多层次医疗保障制度体系，提升参保人员医疗保障水平。

  二、主要调整内容

  《办法》共三十条，包括总则、大病保险待遇、大病保险资金、就医及费用支付、保险承办、附则六章。《办法》基本沿用珠府办〔2012〕68号文的框架结构，按照国家和省医疗保障待遇清单的要求，对大病保险制度进一步完善，扩大了大病保险的保障范围，提高了大病保险待遇水平。主要调整内容如下：

  （一）扩大了大病保险保障范围

  根据国家和省文件要求，将住院起付标准、基本医疗保险住院最高支付限额以上的个人负担的核准医疗费用、个人先自付一定比例的医疗费用、超医保支付标准部分的医疗费用（不含超医保支付标准部分的床位费）以及单独支付药品费用等纳入大病保险保障范围。

  （二）分段设置大病保险待遇

  大病保险待遇按医疗费用高低分为两段，医疗费用越高，支付比例越高。第一段职工医保和居民医保参保人员待遇相同，住院、门诊特定病种、单独支付药品发生的合规医疗费用累计自付1.2万元以上、20万元（含）以内的部分，由大病保险资金支付80%。2024年全国医疗保障工作重点提出“巩固拓展全民参保成果。研究健全参保长效激励约束机制，用制度保证连续缴费的群众受益，保障全民参保。”因此，我市对于基本医保连续参保缴费3年以上的参保人员，大病保险新增第二段待遇，按基本医保参保类型不同分别设置，职工医保参保人员合规医疗费用累计自付20万元以上、110万元（含）以内的部分，由大病保险资金支付85%，居民医保参保人员合规医疗费用累计自付20万元以上、40万元（含）以内的部分，由大病保险资金支付85%。鼓励参保人员连续参保、减少参保中断，巩固拓展全民参保成果的同时更精准地解决大病患者的医疗费用负担。

  （三）大幅提高年度最高支付限额

  按照省医疗保障待遇清单的要求，职工基本医保、居民基本医保叠加大病保险的年度最高支付限额要分别达到本市上上年度城镇单位在岗职工年平均工资的8倍、本市上上年度居民年人均可支配收入的8倍。现行政策我市基本医疗保险叠加大病保险住院最高支付限额为72万元，本次修订基本医保住院年度最高支付限额保持40万元不变，大病保险的年度最高支付限额将大幅提高，调整后职工基本医保、居民基本医保叠加大病保险最高支付限额分别提高至150万元、80万元。

  （四）大病保险待遇向困难群体倾斜

  本次修订继续沿用现行的大病保险待遇向困难群体倾斜政策，参加本市基本医疗保险且符合本市规定的收入型医疗救助对象，大病保险起付标准降低至2000元，支付比例按规定相应提高5个百分点，不受连续参保缴费满3年的限制，不设医保年度最高支付限额，按最高待遇给付，切实增强大病保险减负功能，发挥大病保险对困难群体的倾斜保障作用。

  （五）明确两类特殊待遇

  一是参保人员非急诊抢救且未转诊的其他临时外出就医的大病保险待遇，大病保险的支付比例相应降低20个百分点执行。二是为鼓励参保人员尽早参保、主动参保，明确参保人员基本医疗保险连续参保缴费时间1年以内（含1年）的，大病保险的支付比例相应降低20个百分点。

  三、实施时间

  《办法》于2025年1月1日起施行，有效期5年。

  珠海市大病保险待遇一览表（修订后）