2024年3月15日，济南市医疗保障局印发《关于深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作实施方案》的通知（济医保发〔2024〕2号）。现将有关政策解读如下：

    一、政策背景

    2023年12月20日，省医保局下发了《关于转发<国家医疗保障局关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知>的通知》，要求各地市智能监控系统切换至国家医保信息平台智能监管子系统（以下简称新系统），并开展结算单据审核，实现智能审核和监控数据准确上传。2024 年 5 月底前，实现二级及以上定点医疗机构对接新系统事前提醒接口；2024年 10 月底前，实现一级及以上定点医疗机构对接新系统事前提醒接口。为抓好贯彻落实，济南市医保局在广泛征求意见、充分讨论的基础上，起草了《关于深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作实施方案》。

    二、决策依据

    1.省医保局下发的《关于转发<国家医疗保障局关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知>的通知》。

    2.各定点医药机构智能监控建设现状、存在的问题，今后的发展趋势等。

    三、出台目的

    全国将建统一的医保智能监管系统，守护好群众“保命钱”，坚持在精细管理上发力，做到全方位、全流程、全环节智能监控，打造守护医保基金安全的“电子眼”和“顺风耳”，让数据“有迹可循、有据可查”。主动斩断伸向医保基金的各类“黑手”，提升医保智能监管能力和监管效能，让医保基金有效使用惠及民生。

    四、重要举措

    一是加强组织领导。成立主要领导任组长的领导小组，设立综合协调、“两库”建设、技术保障、工作指导四个专班。

    二是明确职责分工。基金智能审核和监控工作是系统工程、全局工作，为高标准、高质量完成工作任务，按照分工基金监督管理处牵头抓总，并负责“两库”建设工作；局规划财务处和医保中心信息处负责技术保障；医保中心负责事中审核系统；稽核中心负责事前预警系统、定点药店“进销存”上传的日常管理与调度。

    三是组织评估考核。2024年底考核工作完成情况。自2025年起，每月汇总运行数据，定期通报各区县定点医药机构对接使用情况。

    五、智能审核和监控系统作用

    通过智能审核和监控系统的应用，将基金监管关口前移，力争“抓早抓小”“防微杜渐”，帮助医疗机构强化自我管理、激发内生动力、增强行业自律、自觉规范医疗服务行为，真正实现“源头治理”，让人民群众享受到更加规范合理的医疗服务。

    六、解读机构及咨询方式

    政策解读单位：济南市医保局基金监督管理处

    具体联系人：王作森

    咨询电话：0531-68966607