一、修订背景

    《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》（湘医保发〔2021〕66号），在我省医疗保障基金使用监督管理行政处罚方面发挥了十分重要的法治保障作用。但在实际执行过程中，部分“适用情形”、“处罚标准”、“从轻或减轻”、“免罚情形”等内容存在不适用的情形。针对上述情况，我局对该文件进行了修订，形成了《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》（湘医保发〔2024〕14号）（以下简称《适用办法》（2024版））。

    二、修订主要的内容

    （一）对从轻处罚和减轻处罚进行区分。有关上位法对从轻或减轻处罚的情形未明确进行区分，在实际行政执法过程中，容易出现同案不同罚的情形。《适用办法》（2024版）根据符合从轻（减轻）处罚情形的条数进行了区分：同时具有两个第八条或第九条规定情节的、且不具有从重情节的，应当在违法行为对应的处罚幅度内按最低档次实施处罚；同时具有三个及以上第八条或第九条规定情节的、且不具有从重情节的，应当在违法行为对应的处罚幅度内按最低档次的0.5倍实施减轻处罚。

    （二）增加按医保基金损失占上年度基金比例的适用情形。考虑到医药机构基金使用量存在较大差异，在违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条处罚裁量时，增加了“按造成的医保基金损失占上年度医保基金支付总额比例”的适用情形。当同时存在具体金额和比例金额适用情形的，优先使用较低裁量阶次。定点医药机构违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条，在裁量时不考虑定点医药机构基金使用量。

    （三）调整部分裁量基准。为体现档次差异，调整了违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条的处罚标准，将“轻微D档”从“暂停相关责任部门6个月”调整为“暂停相关责任部门3个月”；将“一般C档”从“处损失基金金额1倍的罚款；暂停相关责任部门8个月”调整为“处损失基金金额1.5倍的罚款；暂停相关责任部门9个月”；将“较重B档”从“暂停相关责任部门10个月”调整为“暂停相关责任部门9个月”；将“严重A档”从“暂停相关责任部门12个月”调整为“暂停相关责任部门6个月；拒不改正的暂停相关责任部门12个月”。对违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第一款和第二款的情形分别明确了裁量基准。

    （四）增加免予行政处罚清单。对违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条“重复收费、超标准收费、分解项目收费”的行为和第三十九条有关情形规定了免罚情形。