近日，省医保局、省法院、省检察院、省公安厅、省财政厅、省卫生健康委、省市场监管局印发了《贵州省2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》（以下简称《方案》），在全省范围开展医保基金违法违规问题专项整治工作。现对有关内容解读如下：
一、起草的背景
（一）党中央、国务院决策部署。医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，党中央、国务院历来高度重视医保基金安全，习近平总书记多次就维护医保基金安全作出重要指示批示。2023年5月，国务院常务会议审议通过《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，明确提出要推进专项整治常态化。这些都为我们加强医保基金监管指明了方向，提供了根本遵循。为贯彻落实党中央、国务院决策部署，不断强化医保基金监管，切实维护医保基金安全，2024年4月2日，国家医保局、最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委联合印发《关于开展医保基金违法违规问题专项整治工作的通知》（医保发〔2024〕8号），并于2024年4月8日联合召开2024年全国医保基金违法违规问题专项整治工作会议，对2024年全国专项整治工作进行安排部署。要求各地要认真开展好2024年专项整治工作，重拳打击欺诈骗保，实现查办一案、警示一片、治理一域，推动医保基金监管高质量发展迈上新台阶。
（二）部门监管合力逐步增强。从最初联合省卫生健康委、省公安厅开展打击欺诈骗保专项行动“回头看”，到2023年邀请省检察院、省公安厅、省财政厅、省卫生健康委、省市场监管局共同开展专项整治，2024年又邀请到省法院共同开展，行政执法与刑事司法进一步有效衔接，部门监管合力逐步增强。
（三）医保基金监管面临新的挑战。在各方面的共同努力下，医保基金综合监管合力逐渐形成，“不敢骗、不能骗、不想骗”的氛围逐步得到强化，“明目张胆”的骗保行为得到有效遏制。但医保领域违法违规问题具有历史性、广泛性、顽固性等特点，传统的骗保行为尚未得到彻底杜绝，骗保套保的方式手段又不断翻新，非接触式套保、联合作案、链条式套保、信息化作案让违法行为隐秘程度越来越高。随着医保改革深入推进，惠民政策不断深化，门诊统筹全面推开，跨省异地就医更加便捷，支付方式改革深入推进，长期护理险逐步推开，基金监管面临诸多新情况新问题亟待破解。总的来说，基金监管形势依然严峻，维护基金安全任重道远。
为进一步加强医保基金监管，坚决守住医保基金安全底线，实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益，七部门联合制定《方案》，在全省范围开展医保基金违法违规问题专项整治工作。
二、《方案》主要内容
《方案》主要有5个部分，具体如下：
（一）工作重点。1.明确整治重点。突出三个“聚焦”，聚焦欺诈骗保犯罪行为；聚焦医保基金使用金额大、存在异常变化的药品耗材；聚焦骨科等9个重点医学领域，持续推进整改。
2.统一整治方式。定点医药机构自查自纠；医保部门组织开展各类检查；充分运用协同机制，强化信息沟通，各成员单位依法依责对相关违法违规行为作出处理。
（二）责任分工。分别明确医保、法院、检察院、公安、财政、卫生健康、市场监管七部门在专项整治工作中的职责。
（三）工作措施。坚持协同联动、强化数据赋能、依法分类处置、健全长效机制。
（四）具体安排。专项整治分为三个阶段实施：1.启动阶段（2024年5月上旬完成）；2.实施阶段（2024年11月底前完成，包括自查自纠、数据筛查分析、现场检查、部门联动）；3.总结阶段（2024年11月底前完成）。
（五）工作要求。全省各级各有关部门要加强组织领导，严守纪律规矩；要建立内部通报机制，强化警示和震慑作用；要加强舆情监测预警，避免形成负面舆情；要健全完善重大事项上报机制。
三、重点事项说明
（一）聚焦重点开展专项整治。从“假病人”“假病情”“假票据”延伸到隐藏在真实诊疗行为中的违法违规行为，延伸到医院的重点领域、重点药品，监管内涵不断拓展。2023年，在国家医保局明确的骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗六大领域基础上，我省增加了中医治疗、ICU、眼科三个重点领域，指导各地医保部门开展专项整治工作，定点医药机构医保基金使用逐步规范。2024年，我省专项整治将继续聚焦骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗、中医治疗、ICU（重症医学）、眼科9个重点领域，持续推进医保基金违法违规问题查处和整改。
（二）强化数据筛查分析。2024年专项整治数据筛查范围为2022年5月1日以来覆盖城镇职工、城乡居民等所有参保类别，包含本地和异地就医数据。各统筹区结合实际情况，围绕县级行政区划内（含统筹区本级）骨科、心血管内科、ICU（重症医学）、中医科、眼科（含异名同科关键词）医保基金支付排名（按医药机构），血液净化治疗、检查、检验项目、康复理疗项目医保基金支付排名（按医药机构），基金使用金额大、存在异常变化的重点药品耗材等开展数据筛查分析并强化结果应用。
（三）关注异地就医直接联网结算率异常问题。通过大数据筛查形成2023年贵州省省内异地住院费用直接结算率低的定点医疗机构线索名单分发各地，由各统筹区查明省内异地住院费用直接结算率低的原因，并核查处理其中的违法违规问题。