为进一步规范我市门诊统筹支付管理工作，提高医保基金使用效率，市医保部门出台关于完善我市门诊统筹支付政策的通知（苏医保待医〔2024〕11号），现对有关内容解读如下：

    一、为什么要出台完善我市定点医药机构门诊统筹支付政策进一步规范我市门诊统筹支付管理工作

    一是基金可持续运行的需要；二是加强基金监管的要求；三是参考周边城市的有关做法；为确保医保基金全年可持续运行，亟需出台相关政策进一步规范门诊统筹支付工作。

    二、政策调整内容有哪些

    一是职工医保参保人员在我市C级门诊部（诊所）、C级卫生所和C级定点零售药店可使用的门诊统筹年度支付限额由3000元统一调整为2000元，自2024年6月1日起执行。即2024年全年C级定点医药机构的可使用的门诊统筹年度支付限额为2000元。

    二是职工医保参保人员在我市A级、B级定点医疗机构（主要为各定点医院及社区卫生服务中心以及B级门诊部/诊所）和B级定点零售药店可使用的门诊统筹年度支付限额保持13000元不变，与2023年的门诊统筹年度支付限额保持一致。

    三是2024年，我市先行在B级定点零售药店、B级门诊部（诊所）实行门诊总额预算管理，采取“总额控制、按月结算、年终清算”的方式与B级定点医药机构结算门诊费用。

    三、对定点医药机构的有关要求

    一是做好宣传解释工作。各相关定点医药机构要做好本

    次政策调整的医保政策解释工作，告知其如何正确合理使用门诊统筹年度支付限额，去哪些定点医药机构可以正常享受门诊医保待遇。

    二是引导患者合理用药。定点零售药店应当严格按照《处方管理办法》等有关规定，向参保人员提供处方药品的配售服务。对不符合外配处方要求的，将外配处方予以退回，并记录在案。

    定点零售药店的执业药师应加大处方审核力度，做到“每方必审、合理配药”，避免超量配药、超常规配药情形发生。

    三是落实自我管理主体责任。定点医药机构要强化规范使用基金的意识，定期组织药店内部员工开展医疗保障基金相关制度和政策的培训。借助检查发现的共性违规问题或医保基金使用负面清单，如国家飞行检查重点内容、各级医保基金监管曝光案例等内容，积极开展自查自纠，及时改正不规范医保基金使用行为，更要杜绝欺诈骗保的行为。