各市、州、直管市、神农架林区医疗保障局、卫生健康委：

    为深入贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十大精神，落实《国家医疗保障局国家中医药管理局关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》（医保函〔2021〕229号）、《中共湖北省委湖北省人民政府关于促进中医药传承创新发展的实施意见》（鄂发〔2022〕24号）等要求，发挥医疗保障制度优势，支持中医药传承创新发展，更好满足人民群众对中医药服务的需求，推动健康湖北建设，特制定本实施意见。

一、支持将符合条件的中医医药机构纳入医保定点

（一）按规定将符合条件的中医医院、中西医结合医院、民族医医院以及提供中医药服务的社区卫生服务中心、诊所等基层医疗卫生机构和康复医院、安宁疗护中心、护理院以及养老机构内设中医医疗机构纳入医保定点管理。

（二）按规定将符合条件，且申请纳入异地就医直接结算范围的定点中医医疗机构纳入异地就医直接结算范围，提升中医医疗机构区域辐射力。

（三）开展互联网诊疗的定点中医医疗机构，按规定与统筹地区医保经办机构签订补充协议后，将其提供的“互联网+”中医药服务纳入医保支付范围。

二、支持中医药服务价格调整

（四）完善新增中医服务价格项目管理政策。优先对中医医疗服务项目开展立项评审，促进中医医疗新技术进入临床应用，丰富中医价格项目。对来源于古代经典、至今仍广泛应用、疗效确切的中医传统技术以及创新性、经济性优势突出的中医新技术，简化新增价格项目审核程序，开辟绿色通道。

（五）规范中医医疗服务价格动态调整。优先将功能疗效明显、患者广泛接受、特色优势突出、体现劳务价值、应用历史悠久、成本和价格明显偏离的中医医疗服务项目纳入调价范围，分批、分类调整中医医疗服务价格，理顺比价关系。支持特色中药药学服务，鼓励体现中医药个性化治疗特点的膏、丹、丸、散等院内中药剂型的开发和应用，支持开展基于传统特色的中药饮片临方炮制药学服务，并纳入调价范围。

（六）规范中药饮片价格管理。公立医疗机构从正规渠道采购中药饮片，严格按照实际购进价格顺加不超25%销售。非饮片的中药严格按照实际购进价格“零差率”销售。中药饮片的具体范围以药品监管部门的定性为准。医疗机构炮制使用的中药饮片、配制的中药制剂实行自主定价。鼓励将公立医疗机构采购的中药配方颗粒纳入省级医药集中采购平台挂网交易，促进交易公开透明。

三、支持中医医疗服务项目和中药纳入医保支付范围

（七）积极推荐将我省企业生产中成药纳入国家医保药品目录。根据医保药品目录管理权限，对我省企业自主研发、创新性强、疗效确切、临床价值高的中成药，积极向国家医保局推荐，支持企业申报纳入国家医保药品目录。

（八）将符合条件的医疗机构制剂、中药饮片及配方颗粒纳入医保支付范围。认真落实《湖北省医疗机构制剂纳入基本医疗保险和生育保险基金支付范围管理暂行办法》（鄂医保规〔2021〕2号）、《湖北省基本医疗保险中药饮片、中药配方颗粒管理暂行办法》（鄂医保发〔2022〕25号）有关规定，及时接受医疗机构申报，将符合条件的医疗机构制剂、中药饮片、配方颗粒纳入湖北省医保支付范围，将中药配方颗粒医保支付范围由二级及以上定点医疗机构扩展延伸到基层医疗机构。对已纳入医保目录的医疗机构制剂，经有关部门批准允许在医联体中流通使用的，医保支付范围可扩大至流通使用该医疗机构制剂的医联体。

（九）进一步拓展医保谈判药品中中成药用药保障渠道。将国家医保谈判药品中的中成药全部纳入“双通道”管理，将参保患者用药的渠道拓展到定点零售药店,满足患者用药需求。对国家医保谈判药品中临床治疗周期长、疗程费用高、适宜门诊治疗的中成药，通过专家评审程序，按规定纳入湖北省“单独支付”药品目录，提升参保患者门诊用药保障水平。

（十）支持中医药特色优势医疗服务项目纳入诊疗项目目录。根据《湖北省基本医疗保险诊疗项目调整暂行办法》（鄂医保发〔2019〕50号），实行医保诊疗项目动态调整机制，根据临床需要和基金承受能力，积极支持将临床使用广泛、疗效确切、中医药特色优势突出的经省级医疗保障部门（或原价格主管部门）已核定收费标准的中医诊疗项目按规定纳入医保支付范围。

（十一）注重发挥中医药在重大疫情中的医保用药保障作用。落实重大疫情医疗保障应急机制，对符合有关部门疫情救治诊疗方案的中药（包括中药饮片、中成药及院内中药制剂）、中医诊疗项目按规定临时纳入医保支付范围，发挥中医药在重大疫情防治中的积极作用。

四、积极推进符合中医特色的复合多元支付方式

（十二）推进中医医保支付方式改革。探索实施中医病种按病种分值付费，遴选中医病种，合理确定分值，实施动态调整。探索中医优势病种支付方式，分批遴选中医优势明显、治疗路径清晰、费用明确的病种作为中医优势病种，适当提高中医优势病种分值，优先将国家发布的中医优势病种纳入按病种付费范围。推进实施医保中医按疗效价值付费，引导中西医同病同效同价。遴选发病率高、基层具备诊疗能力的病种作为中医基层病种，实施同城同病同价，提高基层医疗机构提供适宜优质的中医药服务的积极性。中医医疗机构可暂不实行按疾病诊断相关分组（DRG）付费，对已经实行DRG和按病种分值付费的地区，适当提高中医医疗机构、中医病种的系数和分值，充分体现中医药服务特点和优势。对康复医疗、安宁疗护等需长期住院治疗的中医优势病种，可按床日付费。根据国家统一制定的日间病房的病种目录，探索对治疗周期长、风险可控、需持续治疗的中医病种，开展日间中医医疗服务，实施按病种付费，合理确定付费标准。

（十三）支持基层医疗机构提供中医药服务。鼓励定点中医医疗机构在其诊疗范围内承担医保门诊慢特病的诊疗，充分发挥中医药在慢特病防治中的作用。在符合条件的基层医疗卫生机构开展按人头付费，鼓励家庭医生提供中医药服务，鼓励中医医师和有条件的中医诊所组建团队开展家庭医生签约服务。鼓励引导基层医疗卫生机构提供适宜的中医药服务。

（十四）支持建设中医医疗机构牵头组建的紧密型医疗联合体，实行总额付费、结余留用、合理超支分担的支付政策，推动优质中医药医疗资源下沉到基层医疗卫生机构，提升基层中医药服务能力。

五、切实加强医保基金使用监管管理

（十五）贯彻执行国家、省制定的医保法律法规，加强对定点中医药机构医保基金监督管理，防范中医药机构虚假就医、住院、购药、虚开诊疗项目骗取医保基金行为发生。利用医保智能监控、现场检查等手段加强对定点中医药机构的监督监管，督促合理使用医保基金，维护医保基金安全。

（十六）压实医药机构主体责任，加强两定机构的培训，推动监管的关口前移。制定医药机构医保基金监管主体责任履行情况考评办法，加强推进行业自律。强化部门协同联动机制，完善医保、卫生健康、市场监管等部门联合监管机制，充分发挥医保、卫生健康、市场监管部门联合监管优势，严厉查处欺诈骗保犯罪行为，推进中医药机构落实基金使用主体责任，规范中医药诊疗服务行为。

各地医保部门、卫生健康部门要高度重视医保支持中医药传承创新发展有关工作，加强组织领导，做好部门协调，确保政策实施，促进中医药传承创新发展。

湖北省医疗保障局  湖北省卫生健康委员会

2023年12月25日