为进一步完善我市城乡居民基本医疗保险门诊统筹政策，提高门诊保障水平，结合群众用药需求和基金运行情况等因素，根据《河南省医疗保障局 河南省财政厅 国家税务总局河南省税务局关于进一步做好基本医疗保障工作的通知》（豫医保办〔2023〕71号）精神，焦作市医疗保障局印发《关于完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹试行办法》，现解读如下：

    一、保障对象

    参加焦作市城乡居民基本医疗保险的参保人员。

    二、扩大基本医疗保险门诊统筹就医保障范围

    原规定居民医保普通门诊限在参保地社区卫生服务中心、乡镇卫生院（含卫生服务站或村卫生室）就医，现扩展至焦作市基本医保统筹区内的可以使用居民医保基金的全部定点医疗机构，进一步方便广大参保居民。

    三、起付标准、报销比例及最高支付限额

    （一）居民在社区卫生服务中心、乡镇卫生院（含卫生服务站或村卫生室）就医不设起付标准。

    在一级及以上定点医疗机构门诊就医的起付标准按次设定，每次60元，一天（自然日）内在同一门诊统筹定点医疗机构多次就诊的负担一次起付标准。

    （二）起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内普通门诊医疗费用，由居民医保统筹基金按比例支付，在三级定点医疗机构的支付比例为40%，二级定点医疗机构支付比例为50%，一级定点医疗机构和基层定点医疗机构支付比例为60%。

    （三）2024年居民医保普通门诊统筹年度累计最高支付限额暂定为420元，以后根据居民医保基金使用和结余情况合理调整。年度累计最高支付限额限当年使用，下年度不结转、不累计。

    四、居民“两病”门诊待遇

    “两病”门诊用药保障的医疗机构继续由基层医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心和村级医疗机构、社区卫生服务站）承担，同时将城乡参保居民“两病”门诊用药政策范围内报销比例从50%提高到60%，一个保险年度内“两病”门诊用药报销额度仍为300元。

    五、实施时间

    2024年5月1日起执行。