一、出台背景

    为加强和规范职工医保门诊统筹定点零售药店管理，提高医疗保障基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益，满足患者用药需求，根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令 第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令 第3号）、《处方管理办法》、《国家医疗保障局办公室关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（医保办发〔2023〕4号）等规定，市医疗保障局印发了《潜江市职工医保门诊统筹定点管理暂行办法》（潜医保发〔2024〕5号，以下简称《暂行办法》）。

    二、主要内容

    《暂行办法》共有8章33条，主要从职工医保门诊统筹定点管理、处方流转管理、支付管理、药品价格协同管理、信息系统管理、监督管理等方面明确了相关规定。

    （一）关于定点管理。明确了职工医保门诊统筹定点的准入和退出条件。设置了6条准入条件，一是基础条件，即申报主体必须为省内普通定点零售药店。二是药品条件，即医保目录内药品品种配备不低于60％，同时设置甲乙类标识和限制条件。三是信息条件，即硬件方面必须有接口，软件方面必须有“进销存”管理和智能监控功能。四是管理条件，即规范的管理制度和药师要求。五是存储条件，即具有档案管理硬件设施，能存储管理资料备查。六是监控条件，即配置符合医保部门管理要求的视频监控等设备。设置了5条退出条件，一是存在弄虚作假等不正当行为的；二是未全面落实本暂行办法的；三是存在伪造、变造医保药品“进销存”票据和账目，伪造处方或参保人员费用清单，串换、倒卖医保药品等骗取医疗保障基金行为的；四是经医保部门考核不合格的；五是法律法规及国家政策规定的其他应解除医保协议的。

    （二）关于处方流转管理。明确了处方类型、开具条件、电子处方流转、保存期限等。一是参保人员必须凭符合规定的市内定点医疗机构外配处方（包括外配纸质处方和电子处方）；二是外配处方必须由定点医疗机构医师开具，外配处方需按照《处方管理办法》规定的书写规范开具；三是外配处方须由定点医疗机构加盖医疗机构专用章后方可生效；四是开具处方的医疗机构要积极创造条件对药品外配处方、购药清单等相关信息（或电子信息）资料予以保存，保存时间不少于1年。

    （三）关于支付管理。明确了支付条件、支付办法等。一是参保人员或购药人应持有效医疗保障凭证，并在购药清单上签字确认，定点医药机构要建立台账。二是参保患者凭处方在职工医保门诊统筹定点零售药店购买医保目录内药品，且符合支付范围的费用在定点零售药店实行直接结算，参保人员只需支付个人负担费用；属于门诊统筹基金支付的费用，由医保经办机构与定点零售药店按协议规定结算。

    （四）关于药品价格协同管理。明确了药品价格确定原则、价格公示及价格监测等。一是定点零售药店应按照公平、合理、诚实信用和质价相符的原则确定价格，并保持一定时期内价格水平相对稳定。二是职工医保门诊统筹定点零售药店所售药品均应明码标价，并通过多种方式公示药品价格，自觉接受社会监督。三是对销量大、购买频次多、价格波动剧烈以及医保基金支付大的药品价格进行动态跟踪监测，并适时向社会公布监测结果。

    （五）关于信息系统管理。明确了“进销存”管理、信息平台监管等。一是职工医保门诊统筹定点零售药店，要及时完成信息系统接口改造，实时上传购买药品数量价格，建立完善的药品“进销存”管理信息系统，并能直接与医保信息平台连接。对“进销存”变动数据信息，及时上传省医保信息平台。二是职工医保门诊统筹定点零售药店，应配合医保部门建立“实名购药认证”管理信息系统，对购药人身份进行核验，接受医保信息平台监管。

    （六）关于监督管理。明确了监管重点、监管方式和违规处理。一是医保经办机构要做好门诊统筹费用审核，定期对定点零售药店“进销存”数据进行稽核，检查管理政策执行情况，并加强对职工医保门诊统筹定点零售药店的监督考核，开展年度绩效评价，建立健全退出机制，实现“有进有出”的动态管理。二是通过药品费用分析、大数据比对、投诉举报等手段，采取现场检查、专项检查等方式，常态化开展定点零售药店门诊统筹费用的重点监管，严肃查处定点零售药店违法违规使用门诊统筹基金行为。三是发现公民、定点医药机构存在骗取医保基金行为涉嫌构成犯罪的，应依法依规向同级公安机关移送。

    三、执行时间

    《暂行办法》自2024年4月23日起执行。未达到门诊统筹服务开通条件要求的，应解除其门诊统筹补充协议。