2022年11月30日，德宏州人民政府办公室印发了《德宏州城乡居民大病保险实施办法》（德政办规〔2022〕4号），现对有关内容解读如下：

一、《实施办法》出台背景

政府机构改革，对政府组成部门相关职能职责进行了整合，国家、省医疗保障局对医保政策进行了调整，《德宏州城乡居民大病保险实施细则（暂行）》（德人社发〔2017〕142号）相关内容已不适应当前医疗保障事业的发展，亟需修改完善，以满足新时代新形势医保工作需要。

二、《实施办法》制定依据

《德宏州城乡居民大病保险实施办法》（以下简称《实施办法》）制定主要依据党中央、国务院决策部署和省委、省政府有关要求，依据《云南省人民政府办公厅关于印发云南省全面推进城乡居民大病保险实施方案的通知》《云南省人力资源和社会保障厅 云南省卫生和计划生育委员会关于统一城乡居民基本医疗保险待遇有关问题的通知》和《云南省医疗保障局 云南省财政厅关于印发云南省医疗保障制度筹资及待遇政策（2021年版）的通知》，整合吸纳了《德宏州城乡居民基本医疗保险试行办法》等有关规定。

三、起草原则

（一）适应当前德宏州经济发展水平。

（二）优化政策设计。

（三）充分体现公平竞争。

（四）合理调整为更加公平普惠的医保待遇。

四、《实施办法》主要框架及内容

《德宏州城乡居民大病保险实施办法》共26条，主要包括城乡居民大病保险的营运模式、参保范围、基金筹集和管理、待遇、费用结算、组织保障等方面。

（一）运营模式。一是州级医疗保障部门委托集中采购机构或具有政府采购代理资格的代理机构，根据“收支平衡、略有结余”的原则公开招标选择符合要求的1家商业保险机构承办城乡居民大病医疗保险业务。每一承办期为3—5年。二是遵循收支平衡、保本微利的原则，进一步合理控制承保公司盈利率。建立城乡居民大病保险收支结余和政策性亏损的分担机制。

（二）参保范围。参加城乡居民基本医疗保险的人员应当参加城乡居民大病保险。

（三）基金筹集和管理。进一步明确城乡居民大病医疗保险资金筹集渠道是从城乡居民基本医疗保险基金中划拨，个人不缴费。承办机构设立城乡居民大病保险资金账户，城乡居民大病保险资金实行专账核算，专款专用。

（四）待遇。参保次年的1月1日—12月31日为待遇享受期，可以享受特殊疾病门诊、住院待遇。在一个参保年度内城乡居民大病医疗保险的累计最高赔付限额为15万元。

（五）费用结算。明确参保人“一站式”结算和零星报销的方式、时间，承办机构与定点医药机构的结算方式和时间。

（六）组织保障。进一步明确医保部门、承办机构、定点医药机构、财政、审计、保险监管等部门的职能职责。

四、调整内容

（一）运营模式。调整承保公司盈利率，建立运营成本和利润与资金使用效率挂钩的激励约束机制。

（二）待遇方面。大病医疗保险实行分段位赔付，具体赔付比例和分级诊疗挂钩。不符合转诊转院规范住院的赔付比例降低5个百分点。

（三）费用结算方面。进一步简化就医结算流程，参保人特殊原因未直接结算的，由患者个人先行垫付，待医疗终结后，持中华人民共和国社会保障卡和有效单据（医疗费发票、病情证明、住院费用清单）等相关资料向参保地医保经办机构大病医疗保险合署办申请办理大病理赔。

《德宏州城乡居民大病医疗保险实施办法》的出台将进一步健全城乡居民医保制度，增强医保基金的保障功能，提升基金的使用效率。