2023北京医学会麻醉学分会首医系统病例讨论会议通知
各位麻醉科医师：
2023年度北京医学会麻醉学分会首医系统病例讨论会将于3月19日上午9点在北京医学会二层多功能厅线下举行。具体安排如下：
会议时间：2023年3月19日上午 9:00-12:00
会议地点：北京医学会二层多功能厅（东单三条甲7号）
学分授予：持北京地区医学继续教育学分卡，授予一类学分1分。
病例一：
合并新型冠状病毒感染移植肾失功患者行急诊移植肾切除术的麻醉管理
病例二：
新冠感染恢复期全麻术中气道痉挛一例
病例三：
一例新冠感染康复后的凶险性前置胎盘合并胎盘植入产妇围术期麻醉管理
病例四：
一例婴儿腹腔间隙综合征的急诊麻醉管理
主办单位：
北京医学会麻醉学分会
会议召集人：
首都医科大学宣武医院
王天龙教授
会议主持：
首都医科大学宣武医院
王天龙教授
首都医科大学附属北京同仁医院
王古岩教授
首都医科大学附属北京妇产医院
徐铭军教授
首都医科大学附属北京儿童医院
张建敏教授
点评专家：
首都医科大学附属北京世纪坛医院
李天佐教授
首都医科大学附属北京朝阳医院
吴安石教授
首都医科大学附属北京友谊医院
薛富善教授
首都医科大学附属北京安贞医院
马骏教授
讨论嘉宾：
首都医科大学附属北京天坛医院
韩如泉教授
首都医科大学附属北京安贞医院
王晟教授
首都医科大学附属北京地坛医院
程灏教授
首都医科大学附属北京佑安医院
池萍教授
首都医科大学附属北京世纪坛医院
乔辉教授
首都医科大学附属北京口腔医院
潘楚雄教授
首都儿科研究所附属儿童医院
潘守东教授
首都医科大学附属北京潞河医院
吴迪教授
首都医科大学附属北京胸科医院
刘伟教授
附件：
病例一
病例名称：
合并新型冠状病毒感染移植肾失功患者行急诊移植肾切除术的麻醉管理
病例主述：
首都医科大学宣武医院
马艳辉
病史摘要：
患者女性，62岁，161cm，75kg，主因肾移植术后33天，活动后气促6天，门诊以心功能不全、病毒性肺炎收入我院重症医学科，患者入院前在家自测指脉氧饱和度83~86%，入院后胸部CT示双肺多发磨玻璃样影，采用经鼻导管吸氧、经鼻高流量氧疗后，患者喘憋症状改善不明显，行气管内插管呼吸机辅助通气12天，改为经鼻高流量吸氧，通气氧合满意。经重症医学科治疗27天后，转入泌尿外科普通病房。但尿量不佳，尿素及肌酐均持续较高，仍需要血液透析治疗。移植肾逐渐失功。期间患者再次出现明显喘憋、心悸症状，给予吗啡皮下注射、硝酸异山梨酯输注及高流量吸氧处理后症状缓解。住院期间多次输注悬浮红细胞和白蛋白。
既往史：
1. 高血压病史10年，最高血压212/105mmHg，平素服用硝苯地平控释片控制血压，自诉血压控制尚可。
2. 肾病史10年，8月前开始透析治疗，3月前于全麻下行同种异体肾移植术，住院20天。
临床诊断：
1. 心功能不全
2. 急性心力衰竭
3. 病毒性肺炎
4. 异体肾移植状态
5. 移植肾功能不全
6. 高血压3级，极高危
7. 肾性贫血
8. 肾性骨病
拟行手术及麻醉：
拟于急诊全麻下行右侧颈内静脉肾透析半永久透析导管置入术+左侧移植肾切除术。
术前化验检查：
1. 术前1周血常规、生化指标变化情况
2.B-型钠酸肽：
2023-02-19：大于35000 pg/ml
3. 凝血功能：
凝血酶时间20.5 s，INR 1.8，凝血酶原时间活动度44.0 s，活化部分凝血活酶时间67.5s，纤维蛋白原5.54 g/L，凝血酶时间17.8 s，血浆D-二聚体0.6 ug/mL。
4. 超声心动图：
2023-01-09：EF51%、左心扩大、左室壁节段性运动异常、二尖瓣反流（中-重度）、三尖瓣反流（轻度）右室舒张功能不全。
2023-02-14：EF:50%、肺动脉收缩压：54mmHg，左心扩大、左室壁节段性运动异常、二尖瓣反流（重度）、三尖瓣反流（轻-中度）、肺动脉高压（中度）、双室舒张功能不全。
5.胸部CT：
2023-01-06：双肺新见多发片状模糊影及少许斑片状实变影、双侧胸腔积液、左肺上叶小结节。
2023-01-11：双肺感染（多发斑片状影、左肺上叶及右肺中叶局部可见片状实变影）、胸腔积液较前增多、左肺上叶小结节。
2023-01-14：双肺多发斑片影范围较前略减小、密度较前减低、双侧胸腔积液略减少、左肺上叶小结节。
2023-01-19：双肺多发斑片影范围较前略减小、密度较前略减低、右侧胸腔积液减少、左侧胸腔积液较前基本吸收，左肺上叶小结节。
2023-01-28：双肺多发斑片影范围较前略减小、密度较前略减低、双侧胸腔积液量增多、左肺上叶小结节。
6.床旁下肢血管超声：
2023-01-09；双侧小腿肌间静脉血栓（急性期、完全型）。
2023-02-26：双侧小腿肌间静脉血栓（完全型）。
7. 核酸检测
2023.01.10 新型冠状病毒核糖核酸检测 阳性
2023.01.19 新型冠状病毒核糖核酸检测 阳性
2023.01.29 新型冠状病毒核糖核酸检测 阳性
2023.02.16 新型冠状病毒核糖核酸检测 阴性
麻醉过程；
上午07:45，患者急诊入室后SpO2 80%，HR 105次/min，给予面罩吸氧（氧流量10L/min）至SpO2 100%，建立左上肢静脉通路，局麻行右侧桡动脉置管行有创动脉压力监测，麻醉诱导前行动脉血气分析（FiO2 61%），结果示:
pH 7.414
PCO2 41.4mmHg
PO2 152 mmHg
K+4.4mmol/L
BE -1.7
Lac 0.6mmol/L
给予甲强龙40mg，依次静脉注射舒芬太尼、顺苯磺酸阿曲库铵、依托咪酯快速静脉顺序诱导后行可视喉镜气管内插管（可视喉镜下见口腔及声门周围大量粘白痰，给予吸痰处理），插管成功后，采用PCV-VG模式进行机械通气，初始气道峰压41 mmHg，听诊双肺少量呼气末哮鸣音，追加甲强龙40mg，吸入1%七氟烷，分次吸引气管内分泌物，气道峰压逐渐降至26~30 mmHg。机械通气参数设置：初始FiO2 100%，逐渐降至50%，维持SpO2100%，潮气量400ml，呼吸频率11~13次/min，I:E 1:2，PEEP 8cmH2O，维持PETCO2 33~35 mmHg。
诱导开始即输注去甲肾上腺素及多巴胺，术中维持去甲肾上腺素0.03~0.08μg·kg-1·min-1及多巴胺2~5μg·kg-1·min-1，维持血压120~165/75~95mmHg，心率92~105次/min。术中通过TEE监测心功能、室壁运动、瓣膜功能及容量状态。术中间断行动脉血气分析指导调整呼吸机参数、维持电解质及酸碱平衡。术中持续监测鼻咽温并维持体温36.6~37.3℃。麻醉诱导成功后，外科医生首先行超声引导下右侧颈内静脉肾透析半永久透析导管置入术，然后行左侧移植肾切除术，手术经过顺利，术中输注晶体液 1600ml，出血约200ml，尿量50ml。
术毕，待患者恢复自主呼吸，分次静脉注射阿托品1mg，新斯的明2mg拮抗肌松残余作用，两次尝试脱机均未达到拔管指征，遂与外科医师沟通，患者带气管内导管返回ICU。
手术历时204min，麻醉时间共276min。
术后转归：
术毕，带气管插管、动脉置管返回ICU进行进一步治疗，给予患者重症监护，严密监测生命体征，监测尿量，抗感染、输注红细胞、抑酸、雾化等对症支持治疗，目前生命体征平稳，但仍未脱机，气管插管状态，自主呼吸模式。
讨论：
1.肾移植患者感染新型冠状病毒后的临床特点？新型冠状病毒对肾移植患者的器官损伤表现？
2.移植肾失功的危险因素及诱因，手术时机选择？移植肾切除术的麻醉方式选择？
3.感染新型冠状病毒患者进行全身麻醉，如何进行围术期主要脏器功能保护？
病例二
病例名称：
新冠感染恢复期全麻术中气道痉挛一例
病例主述：
首都医科大学附属北京同仁医院
宋婉晴
病史：
男性，65岁，身高175cm，体重85kg。2年前无明显诱因出现鼻塞，持续性，嗅觉消失，流脓涕，遇冷空气时打喷嚏、流清水，未曾诊治，以“鼻窦炎”收入院。
既往史：
高血压3年，最高150/90mmHg，近一年未用药，血压控制在正常范围; 新冠感染恢复期
发热、咳痰等症状消失2周，偶有干咳、无痰; 偶吸烟。
查体：
神志清楚，心肺腹查体无异常。
双肺呼吸音清，无干湿啰。
T 36.3℃
RR 18次/分
Bp 125/82mmHg
P 87次/分
诊断：
慢性鼻窦炎、鼻腔肿物(双侧)、鼻中隔偏曲、过敏性鼻炎、高血压I级
化验：
血常规+血型：
WBC 7.1x109/L
NEU 56.6%
EOS 6.9%
Hb 141g/L
HCT 42%
PLT 317x109/L
A型
生化：
URIC 505 umol/L
TG 3.75mmol/L
CHOL 5.97 mmol/L
GGT 96U/L
凝血、免疫、尿常规均未见异常。
检查：
ECG：正常心电图;
UCG: 主动脉窦扩张(4.05cm)，EF63%;
肺CT: 左肺上叶结节1cm*0.9cm; 左肺上叶肺大泡(直径约1cm);主动脉及胸主动脉弓走形异常，考虑变异; 胸主动脉增粗;
颈动脉超声: 双颈动脉内中膜增厚，右侧厚约0.13cm， 左侧厚约0.11cm;
鼻内窥镜: 双侧鼻腔黏膜慢性充血，鼻中隔右偏，右侧鼻腔可见荔枝样新生物，表面可见分泌物附着，右侧中鼻道窥不见，左侧中鼻道、嗅裂区可见淡红色新生物，表面光滑，鼻咽部黏膜光滑;
鼻窦CT: 全组鼻窦炎; 双侧上颌窦黏膜下囊肿，右侧上颌窦牙源性感染不除外;双侧鼻腔内软组织影，息肉可能大; 鼻中隔偏曲; 右上颌骨第一磨牙根尖周炎可能性大。
拟行手术：
鼻内镜下全组鼻窦开放+鼻腔肿物切除备鼻中隔偏曲矫正
麻醉及手术情况：
12:30 入室，开放静脉通路，常规心电监护，Bp 120-130/80-85mmHg，HR 100-105次/分，SpO2 94%，予咪达唑仑2mg，HR降至95次/分; 面罩吸氧5L/min，SpO2 98%;
12:45麻醉开始，予甲强龙80mg、舒芬太尼20ug (分2次) 、依托咪酯10mg、丙泊酚80mg、顺阿曲库铵12mg，面罩加压通气，胸廓起伏良好，Vt 550mL，f 12次/分，Ppeak 25-26 cmH2O;
12:50置入5# 喉罩，Vt 550mL，f 12次/分，Ppeak 32cmH2O，调整喉罩位置后无改善，此时听诊喉部无漏气音，听诊双肺可闻及明显哮鸣音，立即改为经口气管插管(7.5#)，Ppeak 30cmH2O，经气管导管予沙丁胺醇气雾剂8揿，手控通气，延长吸气时间，使药物充分发挥作用，1分钟后Ppeak降至22cmH2O; 麻醉维持5%地氟烷+3mg/kg/h丙泊酚+0.1ug/kg/min瑞芬太尼;
13:00手术开始，15:35手术结束， 手术全程Bp 95-105/60-70mmHg，HR 95-105次/分，SpO2 99-100% (FiO2=60%)，Ppeak逐渐升高至30cmH2O，手术结束后停药，再次经气管导管予沙丁胺醇气雾剂8揿，Ppeak降至26cmH2O，5分钟后患者清醒、呼吸平稳，吸引口腔内分泌物、拔出气管导管;
15:50出手术室，患者神志清楚，肌力恢复，呼吸幅度及频率可，安返恢复室; 在恢复室内，鼻导管吸氧5L/min时SpO2 99-100%，脱氧后SpO2逐渐降至 90%，双肺仍可闻及少量哮鸣音，观察约30分钟后无明显改善，吸氧送返病房，返回病房后继续吸氧治疗;
术中血气分析(15:24 FiO2=60%):
PH 7.3
PCO2 52mmHg
PaO2 267mmHg
Glu 8.6mmol/L
HCO3- 17.1mmol/L
Lac 2.73 mmol/L
术后转归：
术后第1天，患者双肺呼吸音清，哮鸣音消失。术后第2天出院。
讨论：
1. 鼻科患者麻醉特点-术前评估要点、术前准备、应急预案等?
2. 术中出现气道痉挛如何处理?
3. 新冠感染患者手术时机的选择?
4. 新冠感染患者围术期呼吸系统相关并发症及处理?
病例三
病例名称：
一例新冠感染康复后的凶险性前置胎盘合并胎盘植入产妇围术期麻醉管理
病例主诉：
首都医科大学附属北京妇产医院
张雅卿
病史：
女性，38岁，孕4产2，孕36+周臀位，剖宫产再孕（2次），身高157cm，体重64.6kg。以“停经35+周，发现完全性前置胎盘1+月”为主诉入院。孕31+周MRI示：完全性前置胎盘，并胎盘粘连。孕33+周胎盘植入评分6分。2023年1月5日孕35+周入我院，胎盘评分11分。2022年12月20日感染新冠，发热3日，咳嗽、咳少量白痰约1周，最高体温38.9℃，口服泰诺、双黄连。本次入院核酸检测阴性。
既往史：
于唐山市医院建册及产检，G4P2，不良孕产史。2009年因妊娠高血压首次剖宫产，2015年因羊水少行二次剖宫产，2018年自然流产一次（具体不详）。无吸烟、饮酒史，无结核、哮喘史，无心脏病史。未接种新冠病毒疫苗。
查体：
体温36.6℃、血压125/74mmHg、心率78次/分。神清，自主体位。体表淋巴结未触及肿大，心脏未及杂音，双肺呼吸音清晰，未及干湿啰音。宫高34cm，腹围105cm，羊水量中，无宫缩。胎位：臀围，胎心率145bpm，预估胎儿2500g。
化验：
血常规：
RBC 3.12*1012/L
WBC 5.47*109/L
Hb 103g/L
PLT 141*109/L
凝血：
FIB 4.12g/L
PT 12.1S
INR 1.01
APTT 25.4S
D-D 2.8mg/L
新冠病毒核酸检测（本院）：
阴性
24h尿蛋白定量：
232.5mg/24h
检查：
MRI：单胎妊娠，臀位。前置胎盘，球拍胎盘可能；提盘整体覆盖范围偏大，厚薄不均伴局部膨隆，综合考虑胎盘粘连伴局部植入可能大（前下、右后部为著），局部穿透不除外。
心电图：正常心电图。
超声心动图：二、三尖瓣反流（轻度）。
超声检查：单活胎，臀位（超声孕周35周1天）；胎儿脐带绕颈；胎盘评分11分。
双下肢血管：双下肢深静脉未见明显血栓形成。
初步诊断：
1. 孕4产2，孕35+周，臀位
2. 凶险性前置胎盘
3. 胎盘植入
4. 剖宫产再孕（2次）
5. 新冠轻症肺炎转阴
拟行手术：
子宫下段剖宫产术
麻醉及手术情况：
8:30 入室，开放两条外周静脉通路，一条中心静脉通路（右颈内），建立ABP监测。予以低流量吸氧（从入室开始），左侧卧位行腰硬联合麻醉（硬膜外针17G×80mm、腰麻穿刺针25G），蛛网膜下腔给与0.5%罗哌卡因2.2ml。
9:13 手术开始
9:44 剖出新生儿。术中间断硬膜外给与利罗合剂（1:1）。娩出胎儿前给与昂丹司琼5mg、地塞米松2mg；胎儿娩出后给与舒芬太尼10ug、曲马多100mg、地佐辛5mg、巴曲亭2U、卡贝缩宫素100ug、卡前列素氨基丁三醇250ug（09:51 10:20 10:35 宫壁注射）、氨甲环酸1g、纤维蛋白原4g、凝血酶原复合物200IU。术中血压、心率基本平稳，出血2000ml，尿量250ml，补液：晶体液3000ml、胶体液700ml、红细胞400ml、血浆400ml、自体血715ml。
出室前血气：
PH 7.432
pCO2 30.9
pO2344
HCO3- 16.4
Na+ 137
K+ 4.1
Ca++0.99
Hct 26
Hb 8.9
早产男性新生儿：
Apgar评分：1min10分 5min10分 10min10min
12:00 出室
术后转归：
出室时产妇神情语利，无不良主诉。ABP150/85mmHg、心率78次/min、呼吸16次/min、SPO2100%。
手术当日下午 D-D升高报危急值，考虑为术中出血导致，未处理。
术后第2日，复查D-D恢复正常，并行取出宫纱术。
术后第3日，复查Hb 83g/L，予以红细胞200ml。
住院12天，无咳嗽、胸闷、心慌等症状，予以出院。
出院诊断：
1. 孕4产3，孕36+周，LSA剖宫产
2. 凶险性前置胎盘
3. 胎盘植入
4. 剖宫产再孕（2次）
5. 产后出血（2000ml）
6. 中度贫血
7. 早产
8. 新生儿畸形（左手拇指多指）
9. 低蛋白血症
10. 低钾血症
11. 新冠轻症肺炎转阴
讨论：
1. 新冠急性期与阳康后的产妇麻醉管理方案哪些地方需要改进？
2. 新冠病毒感染急性期康复后，部分患者出现了持续性的躯体和心理症状，这些症状是否会对产妇分娩后的恢复造成不良影响？尤其出现产后抑郁的产妇，是否会因为新冠康复后一些躯体和心理持续性的症状，从而加重产后抑郁？
3. 《北京协和医院成人新型冠状病毒感染患者术前评估与手术时机选择建议（2023）》提出未完成新冠疫苗接种且无接种禁忌者，应尽量于术前2周以上完成新冠疫苗接种，单由于产妇群体的特殊性，其是否可接种？术后或分娩后补种疫苗是否对新冠阳性产妇的康复会起到促进作用？
4. 面对大量新冠阳性患者，麻醉医护从业人员应如何做好自我心理调节？
病例四
病例名称：
一例婴儿腹腔间隙综合征的急诊麻醉管理
病例主述：
首都医科大学附属北京儿童医院
胡璟
病史摘要：
患儿男， 10个月， 9kg，因高热7天，外院B超发现腹部肿物6天，腹围进行性增加伴有血色素的持续下降12小时急诊入院。拟全麻下行剖腹探查术。
个人史：
G2P2，足月剖宫产，生后无窒息，出生体重2.6kg，生长发育无特殊。
体格检查：
T 39℃，RR 56bpm，BP86/50mmHg，HR134bpm，无强迫体位，腹围53cm，无压痛和反跳痛，可触及一10×10cm巨大包块，边界不清，四肢末梢凉，CRT2-3s。
辅助检查：
1. 实验室检查：
血常规：
白细胞23.16×109/L
CRP 176mg/L
血红蛋白73g/L
血小板603×109/L
淋巴比率 22%
单核比率 15.8%
中性比率 61%
凝血：
凝血酶原 11.2s
纤维蛋白原 5.12g/L
部分凝血活性酶 32.6s
凝血酶时间 13.6s
国际标准化比值 0.98
D二聚体6.17mg/L
生化：
钾 4.93mmol/L
钠135mmol/L
氯105mmol/L
总蛋白55g/L
白蛋白29g/L
尿素3.26mmol/L
肌酐17umol/L
谷草转氨酶32U/L
谷丙转氨酶10U/L
总胆固醇7.86 umol/L
间接胆固醇5.87umol/L
2. 影像学检查：
腹部超声：腹部可见巨大混杂回声包块，内见散在囊腔，大囊腔10×5cm，液体混浊，肝脏肝门受压明显，少量腹水
诊断意见：腹部囊实性肿物，考虑畸胎瘤。肿物内大者囊腔液体混浊，未见破裂入腹腔
腹部CT：
右侧腹膜后可见巨大混杂密度占位，脂肪密度，钙化，骨化，瘤灶13×12.6×13cm。肿瘤包绕腹腔干及分支，并可见肠系膜上动脉分支进入瘤灶，肿瘤血管丰富。腔静脉受压变扁。胰腺受推前移，贴边走行于瘤灶前缘。右肾受推压变扁。腹腔少许液体密度影，肠管受推移。
心脏彩超：
右房室内径轻度增大，肺动脉高压（轻度），三尖瓣反流（少量），心包积液（微量）
术前诊断：
腹膜后畸胎瘤伴破裂
脓毒症
中度贫血
低蛋白血
腹腔积液
麻醉过程：
13:30 入室
SpO2（空气）91%、
HR 173bpm
BP 81/53mmHg
13:45 麻醉诱导 顺阿曲库铵2mg 芬太尼20mg 丙泊酚10mg 地塞米松5mg
13:48 行第一次4.0#带囊普通管插管，因无法通过声门下失败。遂行面罩通气预给氧，拟行第二次气管插管。通气过程中，患儿腹部膨隆逐渐加重，气道峰压增高，伴SpO2缓慢下降，最低71%。加快面罩通气频率，氧合稍作维持后快速下降，SpO2最低55%，伴心率下降，最低心率30bpm。
13:51 推注阿托品0.2mg，抬高床头
13:51 行第二次3.5#带囊普通管插管，插管成功并固定。行定容正压通气，潮气量50ml，呼吸频率30bpm，气道峰压40cmH2O。SpO2 60~70%，心率50bpm。静脉推注肾上腺素0.1mg。
13:56 行胃肠减压，腹部膨隆稍缓解，心率稳定在160bpm左右，SpO2逐渐上升并稳定于70%水平。
14:00 嘱手术医生尽快开台，同时完善桡动脉穿刺置管，颈内静脉穿刺置管并连续测量中心静脉压（即刻压力27 mmHg）
14:20 手术开始
14:30 逐层切开进腹腔后，气道峰压逐渐下降，SpO2逐渐改善，并一直稳定于100%。中心静脉压缓慢降至10~15 mmHg。腹腔内大量乳糜，予以快速补液，并嘱台上医生缓慢间断吸引，维持中心静脉压10 mmHg。
术中可见瘤体21×20×13cm，上级肝后膈肌角，下级髂血管分支，两侧腹腔两侧边缘，下腔静脉受压萎瘪移位，呈囊实性，其内可见破裂出血，分块切除。
术中全凭七氟醚吸入维持，间断静脉推注顺阿曲库铵及芬太尼，根据血气结果纠正内环境
20:15 手术结束
术中出血100ml，尿量400ml，入量：红细胞 4U，血浆 400ml，晶体液1850ml，
术后转归：
术后第3天，拔除气管插管。
术后第4天，转回肿瘤外科病房。
术后第10天，患儿出院。
讨论：
1.腹腔间隙综合征的定义及儿童常见病因？
2. 该患儿诱导期低氧血症的原因是什么，应如何处理及预防？
3. 腹腔间隙综合征的患儿围术期管理要点是什么？