医保函〔2021〕92号

梁益建代表：

    您提出的关于建议国家医保局和西藏医保局加大对西藏地区脊柱畸形患者的救治支持的建议收悉。现答复如下：

一、关于将相关治疗项目纳入医保目录

国家层面采取排除法规定了基本医疗保险不予支付费用和支付部分费用的诊疗项目，并未将脊柱畸形相关的诊疗项目排除在外。各省（区、市）医保部门可根据医疗技术发展、本地区医保基金运行等实际情况，组织制定本省份的基本医疗保险诊疗项目目录。由于各地经济发展和医疗技术水平的不同，纳入的具体项目范围和支付水平也有一定的差异。

目前，国家层面已将29项医疗康复项目纳入基本医疗保险支付范围，兼顾了各类治疗性的康复需求，进一步提升了脊柱畸形患者的医疗保障水平。

下一步，我们会按照《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，逐步提升基本医保保障水平，减轻患者负担。

二、关于统筹发挥三重制度综合保障

国家高度重视参保群众基本医疗保障工作，通过实施基本医疗保障，完善大病保险等补充医疗保障措施，筑牢医疗救助保障防线，统筹发挥三重保障制度梯次减负作用。一是基本医保坚持公平普惠。职工医保、居民医保政策范围内住院费用报销比例分别达到80%和70%左右，统筹基金最高支付限额分别达到当地职工年平均工资和居民可支配收入的6倍左右。二是大病保险等补充保险进一步梯次减负。持续推进健全完善职工大额医疗补助、居民大病保险等补充医疗保障措施，并进一步减轻群众大病医疗费用负担。其中城乡居民大病保险依托城乡居民医保基金建立，覆盖所有居民医保参保人员，对大病患者高额医疗费用在基本医保支付基础上再给予进一步支付。2019年，国家普惠性提高大病保险待遇水平，统一并降低大病保险起付线。同时，大病保险对贫困人员实施精准倾斜支付政策，起付线降低50%，报销比例提高5个百分点，并取消封顶线。2020年进一步鼓励有条件的地区探索提高或取消大病保险封顶线，居民大病保险保障水平在基本医保基础上提高了约13个百分点。三是医疗救助夯实托底保障。健全医疗救助制度，分类落实资助参保政策，对低保对象、特困人员等困难群众经基本医保、大病保险保障后个人负担的符合规定的医疗费用给予救助。目前，低保对象、特困人员等救助对象年度限额内政策范围内住院费用救助比例普遍达到70%左右，年度救助限额达到3-5万元。

据了解，西藏自治区城乡居民在经过三重保障后的住院费用实际报销比例在75%左右，当地居民基本医保、大病保险、常规医疗救助和重特大疾病的救助封顶线分别为6万元、14万元、6万元和15万元，对于经三重保障之后医疗费用负担仍然较重的，还可以通过一事一议或倾斜救助方式获得进一步补偿。

三、关于跨省异地就医直接结算

国家医保局坚持以人民为中心的发展思想，不断完善跨省异地就医直接结算政策，加快开发上线国家统一的跨省异地就医结算系统，简化流程，优化服务，基本满足了人民群众跨省就医需求。

一是跨省异地就医住院费用直接结算人次和结算资金稳步上升。目前，跨省异地就医住院费用直接结算工作已经在全国全面开展，全国所有省份、所有统筹地区，各类参保人员、主要外出人员，重点医疗机构等都纳入跨省异地就医住院费用直接结算系统。截至2021年5月底，全国住院费用跨省直接结算定点医疗机构数量为49398家；国家平台备案872万人；累计结算894.81万人次，医疗费用2171.62亿元，基金支付1275.90亿元，基金支付比例为58.5%。

二是稳妥有序推进门诊费用跨省直接结算试点工作。2021年2月1日起，全面联通京津冀、长三角、西南5省3个先行试点片区，并新增15个门诊费用跨省直接结算试点省份。截至2021年5月底，28个省（自治区、直辖市）及新疆生产建设兵团的282个统筹地区、21111家定点医疗机构开通了普通门诊费用跨省直接结算，累计结算561.19万人次，医疗费用13.96亿元，基金支付7.91亿元，基金支付比例为56.6%。

2020年9月，西藏自治区异地平台接入国家新异地就医结算系统，实现全区城乡居民医保、林芝市职工医保参保人住院费用跨省直接结算。截至目前，西藏自治区职工医保和居民医保均已开通住院和普通门诊费用跨省直接结算，作为参保地累计已结算3311人次。西藏全区基本医保参保人备案后在就医地的跨省异地就医联网定点医疗机构使用自己的社会保障卡就医，只需要结算个人负担的费用，不用再回到参保地报销。

下一步，国家医保局将继续推进门诊费用跨省直接结算工作，稳步扩大门诊结算试点省份、试点城市和联网医院数量，到明年年底前每个县都要确定一个定点的医疗机构，能够直接报销包括门诊费在内的医疗费用。

感谢您对国家医疗保障工作的理解和支持。

国家医疗保障局

2021年7月30日