2019北京医学会麻醉学分会医科院系统病例讨论通知
各位麻醉科医师：
2019年北京医学会麻醉学分会第五次继续教育活动定于6月30日（周日）上午9:00--12:00在北京医学会二层礼堂举行。届时将举行病例讨论会，本次讨论病例由医科院系统医院提供，欢迎各位参加。
会议主持：
中国医学科学院整形外科医院 杨冬教授
中国医学科学院肿瘤医院 张国华教授
点评专家：
中国医学科学院整形医院 邓晓明教授
中国医学科学院肿瘤医院 郑晖教授
会议时间：
2019年6月30日（周日）9点-12点
会议地点：
北京医学会二层礼堂
会议地址：
东单三条甲七号
继教信息：
本学术活动授予市级I类学分1分（未在北京医学会进行继续教育学分注册的卡无效）。
病例摘要
病例一
病例名称：
甲状腺癌复发转移至气管狭窄困难气道一例
病例主述：
中国医学科学院肿瘤医院
李泓邑
一般情况：
患者女性，71岁，因甲状腺癌术后复发侵犯气管和食管收治入院。拟行全喉加部分气管切除，部分食管病灶切除，气管造瘘。
现病史：
患者甲状腺乳头状癌术后核素治疗后复发侵犯气管和食管，至气管狭窄呼吸困难，伴有声音嘶哑。
既往史：
既往体健，无特殊。
化验室检查：
大致正常。
专科检查：
术前CT显示肿瘤将气管膜部顶入气管内，造成气管管腔狭窄，最小间隙3mm左右。术前气管镜检查不能进入到肿瘤下方，因患者呼吸困难无法耐受。患者自述平卧呼吸尚可。术前评估患者张口度、甲颏间距、头颈活动度均正常。
拟行手术：
全喉加部分气管切除，部分食管病灶切除，气管造瘘。
麻醉情况：
该患者肿瘤位于声门下2cm左右，正好相当于气管切开位置，如果先气切可能会切到肿瘤，外科气切不方便，希望先插管。患者于全麻诱导后插管，先用可视喉镜暴露声门，导管过声门后再用纤支镜引导通过肿瘤狭窄部位，选用5.0号管。手术过程顺利，术后待患者清醒，肌力恢复，呛咳后拔管返麻醉恢复室。
讨论：
1、对于声门梗阻的困难气道是否一定要清醒插管，哪些必须清醒插管，哪些可以全麻下插管。
2、选择插多大型号的管，国际困难气道协会规定对于成人6.0mm以下的气管导管可能不能正常通气，是否一定是这样。
病例二
病例名称：
上呼吸道感染患儿手术时机的选择
病例主述：
中国医学科学院整形外科医院
罗香
一般情况：
患者，男性，5岁，体重17kg。主因“颅缝松解、额眶重建术后面部轮廓欠佳，睡眠呼吸暂停严重”来我院就诊。
既往史：
2年前于北京儿童医院行“颅缝松解、额眶重建术”，手术顺利，术后恢复良好。
睡眠呼吸暂停；询问家属患儿术前1、2周无上呼吸道感染史。
入院查体：
生命体征：P：110次/分，R:22次/分，BP:110/65mmHg;
气道评估：张口度、甲颏距离、胸颏距离、头颈活动度未见异常。
术前化验及检查：
实验室检查：WBC:6.94*10^9/L、RBC:4.57*10^9/L、Hb:131g/L。
胸片心电图：心、肺、膈无异常
临床诊断：
Crouzon综合症（多发性颅骨骨缝和面部骨缝早闭引起的颈部和面部复合畸形的症候群，面部轮廓欠佳，睡眠呼吸暂停严重。
拟行手术：
Lefort III截骨前移、小钛板钛钉内固定术，骨延长器置入术、颅眶部钛钉钛板取出术。
麻醉管理：
入室H：98次/分，R:22次/分，BP:105/55mmHg，SpO2:100%。予以地塞米松2mg、昂丹司琼2mg、丙泊酚70mg静脉诱导，视频喉镜引导，5号经口气管导管过声门受阻，4.5号经口气管导管顺利置入。右美托咪定30ug/h+七氟醚2%吸入术中维持，足背动脉连续监测血压，手术开始两小时发现患儿气道压逐渐升高，最高达40cmH2O，暂停手术，双肺听诊：右肺呼吸音明显减弱，纤支镜检查：右支气管内大量痰液堵塞，遂吸引排痰，氨茶碱40mg泵入，氢化可的松100mg静滴，气道压勉强维持27-35cmH2O，六小时后手术结束，给予拔除气管插管，患儿进入PACU后，出现呼吸不顺畅，三凹症阳性，迅速给予低流量吸氧、侧卧位、翻身扣背、吸痰处理后未见缓解，听诊双肺湿罗音明显，右下肺呼吸音弱，放置口咽通气道，吸痰为血性泡沫痰，动脉血气：PH7.4，PCO236mmHg， PO275mmHg，床旁胸片：双肺纹理增粗，患儿呼吸困难逐渐加重，三凹症明显，心率和呼吸频率明显加快，心率160次/分，呼吸30-50次/分。床旁探查气道，回术间立即性软镜引导下气管插管，并经导管吸引出大量痰液，三凹症缓解，听诊双肺湿罗音减少，间断进行雾化吸入湿化气道，翻身扣背Q1h，抗炎治疗。次日听诊双肺湿罗音明显减少、右下肺呼吸音弱，患儿清醒、呼之能应。床旁行纤维支气管镜探查：痰液仍然较多，考虑患儿体质弱、气道水肿，不适合拔管，转入北京八一儿童医院ICU继续治疗。
术后转归：
北京八一儿童医院住院8天，期间出现一次因痰液堵塞换管的情况，出院回我院PACU，期间发现绿脓杆菌感染，住院12天感染控制后出院。
讨论：
1、为什么患儿出现如此强烈的气道高反应症状？
2、上呼吸道感染患儿的手术时机。
3、上呼吸道感染患儿急诊手术的麻醉管理。