2019年北京医学会麻醉学分会中医系统病例讨论
会议通知
主办单位：
北京医学会麻醉学分会
病例召集人：
北京中医药大学东直门医院 刘国凯主任
北京中医药大学东方医院 张金华主任
会议主持：
中国中医科学院西苑医院 高秀梅主任
中国中医科学院广安门医院 董锡臣主任
首都医科大学附属北京中医医院 丁玲玲主任
中国中医科学院望京医院 徐惠青主任
北京中医药大学第三附属医院 秦振龙主任
会议特邀嘉宾：
北京朝阳急诊抢救中心 陈雪华主任
北京电力医院 孙立智主任
中国人民解放军第六医学中心 李军主任
应急总医院 李蕾主任
北京市海淀医院 郭涛主任
北京中西医结合医院 韩雷主任
中国人民解放军总医院第五医学中心南区 于颖群主任
中国人民解放军战略支援部队特色医学中心 徐学武主任
中国人民解放军总医院第五医学中心 任波主任
北京市海淀妇幼保健院 王雷主任
北京肛肠医院 袁建虎主任
北京隆福医院 张昊主任
北京市通州区中西医结合医院 张胜利主任
北京和平里医院 王爱荣主任
北京市第一中西医结合医院 周淑敏主任
河北省香河中医院 吴继来主任
北京怀柔区中医院麻醉科 杨同文主任
北京丰台区中西医结合医院 孙烁主任
北京顺义中医院 郑晓宁主任
首都医科大学附属北京中医医院延庆医院 许一中主任
首都医科大学附属北京中医医院平谷医院 徐爱平主任
北京市房山区中医院 毛文艳主任
北京市昌平区中医院 陈永军主任
北京市昌平区中西医结合医院 薛华主任
会议时间：2019年8月25日（周日）9:00-12:00
会议地点：北京医学会二层报告厅（东城区东单三条甲七号）
继续教育信息：
本次学术活动授予市级Ⅰ类学分1分（未在北京医学会进行继续教育学分注册的卡无效）
病例摘要
1.腰麻后神经损伤一例
病例主述：北京中医药大学东直门医院 张捷
一般情况：
患者女，60岁，身高160cm，体重60kg，主因膝关节疼痛运动受限2月入院.行右膝关节镜检。
既往病史：
高血压30年，最高200/120mmHg，规律服用代文，血压控制在160/90mmHg，冠心病5年，未治疗，偶有胸闷，未做冠脉CT或冠脉造影。颈椎术后5年。
化验检查：
基本正常。
ECG:T波低平。
UCG：未做
麻醉方法：
蛛网膜下腔麻醉
体位：右侧卧位，因右膝疼痛不能弯曲，体位不佳
既往手术史：L3-4， L4-5椎间盘微创手术？（患者麻醉消毒后主诉，病历未记载，术前未告知）
穿刺点选择：L2-3
腰麻穿刺过程中左大腿出现触电感
退针至皮下重新穿刺顺利，拔出针芯可见脑脊液，蛛网膜下腔给予0.5%罗派卡因3ml。
术中管理：
16:00入室。面罩吸氧5L/分，血压160/80mmHg，心率75次/分，SPO2100%。给予咪唑安定2mg iv。16:30手术开始，术中平稳，18:00术毕。共输注晶体液500ml。万文500ml。止血带时间90min，出血0。未插尿管。
术后情况：
1.8日：手术当晚：左腿痛觉过敏L2-S1
1.9日：左小腿痛觉过敏L4-S1
1.11日：左小腿外侧，左脚痛觉过敏L5-S1
1.14日:左脚趾及左脚外侧痛觉过敏S1
1.18日：症状基本消失
不伴有肌力减退、运动障碍、感觉减退
术后MRI：腰椎退行性改变，骨质增生，腰2-3.3-4.4-5.腰5-骶1椎间盘突出，椎管狭窄，部分椎间孔狭窄，马尾神经、神经根受压。
治疗：营养神经、激素
问题：
神经根损伤范围广泛的原因是什么？
2.一例高龄患者左乳巨大肿物切除手术的麻醉
病例主述：中国中医科学院广安门医院 池叶楠
一般情况
93岁，女性，因“左乳肿物12年，增大5年，破溃2天”急诊入院，肿物大小14╳12╳8 cm，拟行乳房肿物切除术。身高150cm，体重约40kg。
既往史
1.高血压病史10余年，最高200/100 mmHg，硝苯地平控释片30mg Qd，目前血压波动于150-160/70-80 mmHg。
2.冠心病史10年，偶有活动中胸闷憋气不适。
3.阵发房颤病史，未治疗。
4.慢性支气管炎病史多年，平素可有咳嗽、咳白色粘痰。
5.10余年前，就餐中出现晕厥一次，原因不详。
6.陈旧脑梗塞，无遗留症状。
术前化验检查
术前化验：
WBC 7.57╳109/L，NEU% 82.1%，CRP 24.6 mg/L，Hb 104 g/L，K+ 3.25 mmol/L，TP 48.3 g/L，ALB 29.3 g/L，pro-BNP 423.4 pg/L
血气分析：pH 7.506，PaO2 68.2 mmHg，PaCO2 24.8 mmHg，BE -3.9 mmol/L，HCO3 19.2 mmol/L
术前检查：
ECG：窦性心律，肢导低电压，频发房性早搏，心电轴左偏。
UCG：EF 55%，主动脉瓣钙化并反流（轻度），二尖瓣后叶钙化，左室舒张功能减低。
胸片：双肺纹理增重，心影略大，主动脉硬化。
手术计划：
左侧乳房肿物切除术
麻醉管理：
患者进入手术室后，监测无创血压150/75 mmHg，心率80 bpm，SpO2 91%。常规监测ECG、IBP、SpO2、体温等，面罩吸氧（6 L/min），开放外周静脉通路，持续泵入0.2~0.5 μg/kg·h右美托咪定，于左侧腋前线第4肋水平，超声引导下行前锯肌平面阻滞（0.25%罗哌卡因+0.7%利多卡因 30 ml），测试麻醉满意，平面T2-T8，手术持续约1 h，术后回ICU病房继续治疗。术中输注晶体液500 ml，胶体液300 ml，尿量200 ml，出血 300ml。
术后转归：
术后在ICU观察2天后，转入普通病房，继续治疗7天后好转出院。
思考问题：
1.此病例术前麻醉准备的要点？
2.如何制定麻醉计划？
3.一例心脏骤停病史患者行腰椎减压融合内固定术麻醉管理
病例主述：中国中医科学院西苑医院 刘欢
一般情况：
患者男，70岁，身高168cm，体重85kg，主因“腰椎术后10年，腰部及左下肢疼痛伴活动受限半月”要求手术治疗入院，拟于全身麻醉下行“腰椎椎板减压内固定术”。
既往史：
高血压病史20年，服用药物（硝苯地平和美托洛尔）治疗，血压控制140-150/80-90mmHg；
冠心病病史20年，1年前于当地医院放置冠脉支架三枚，术中心脏骤停，经CPR抢救成功规律服用阿司匹林（已停药2月）、波立维（现停药1周）、单硝酸异山梨酯、阿托伐他汀，低分子肝素桥接。
腔隙性脑梗病史多次，1月前腔梗，遗留左下颌皮肤麻木
入院查体
BP 145/82mmHg
HR 84次/分
听诊双肺呼吸音粗，心脏未闻及杂音
辅助检查
化验：
Hb 110g/L
Hct 38 %
ECG：窦性心律，ST段轻度改变
动态心电图：最小心率38bpm发生于16：48，最大心率90bpm，室性早搏16次 室上性早搏26次
胸片：右上纵膈增宽
超声心动：左室舒张功能减低，左房轻度扩大（50mm），EF67%
电解质血糖：大致正常
肝功肾功：大致正常
血气分析：PH值 7.41
PCO2 37.5mmHg
PO2 55mmHg
BE 2
麻醉管理
10:30 患者入室，监测无创血压148/72mmHg 心率78次/分 SPO2 88%
动脉血气分析：PH值 7.453
PCO2 38.3mmHg
PO2 51mmHg
BE 3
常规监测ECG/HR、NBP、SPO2、ETCO2、BIS、ABP、CVP、体温、血气分析等，持续泵入硝酸甘油0.1μg/kg/min，备甲氧明（kg*0.3mg/50ml）、阿托品、麻黄碱等药物，快速诱导后行气管内插管全身麻醉，术中持续输注丙泊酚+瑞芬太尼维持，同时静脉泵注右美托咪定+苯磺顺阿曲库铵。
11:50-12:15 手术开始，ABP维持在140/60mmHg，HR60次/分左右
13:35椎板减压过程中，伴随手术操作出现心率减慢至45次/分 血压105/56mmHg（ETCO2 37mmHg SPO2 100%），即刻嘱术者暂停手术，血压心率迅速回升（心率66次/分 血压135/62mmHg），继续手术操作心率降至最低值28次/分 血压95/47mmHg，再次暂停手术操作，血压、心率回升，呼叫上级医师
13:37上级医师到场协助处理（加深麻醉+静点磷酸肌酸钠2g）。继续手术操作，减压过程中间断出现心率、血压下降，间断暂停手术操作
15:35手术结束，转入ICU
出入量
晶体液：2300ml
胶体液：1000ml
自体血：363ml
出血量：800ml
尿量：500ml
术后转归：
1、术后即刻患者带气管导管转入ICU，途中心率由62次/分下降至45次/分（血压145/65mmHg左右），入ICU监测心率37次/分 血压154/67mmHg，行阿托品等血管活性药物治疗并给予镇静
2、ICU继续机控呼吸18小时后，拔除气管导管，患者言语沟通无障碍
3、术后7天，患者一般情况良好，顺利出院
讨论：
1.心脏骤停病史患者术前评估及准备如何完善？
2.围术期预防再次心脏骤停的措施？
3.腰椎手术患者术中突发心率减慢的原因？