2019年北京医学会麻醉分会解放军系统
病例讨论学术会议通知
2019年北京医学会麻醉学分会第八次继续教育活动定于10月20日上午9:00--12:00在北京医学会二层礼堂举行。届时将举行病例讨论会，本次讨论病例由解放军系统医院提供，欢迎各位参加。
会议信息
病例一：“渐冻人”行右腹股沟疝修补术+气管切开术一例
病例二：胃癌术后多次心跳骤停一例
病例三：非计划二次手术行左肺上叶切除术一例
病例四：腹膜后肿瘤病人术后心功能不全的麻醉处理
主办单位：
北京医学会麻醉学分会
会议主持：
中国人民解放军总医院第六医学中心 李军主任
中国人民解放军中医院第一医学中心 刘艳红副主任
火箭军总医院 李永旺主任
空军总医院特色医学中心 杨改生副主任
会议召集人：
中国人民解放军总医院第四医学中心 郝建华主任
会议时间：
2019年10月20日9点-12点
会议地点：北京医学会二层礼堂
会议地址：东单三条甲七号
继教信息：本学术活动授予市级I类学分1分（未在北京医学会进行继续教育学分注册的卡无效）。
病例摘要
病例一
病例名称：
“渐冻人”行右腹股沟疝修补术+气管切开术一例
病例主述：
解放军总医院第六医学中心麻醉科 陈宇
一般情况：
患者男性，63岁，65kg，BMI 21.9。主因“右腹股沟可复性包块2年，加重1天”入院。
现病史：
患者2年前发现右侧腹股沟疝区发现一质地较软包块，大小如核桃，伴局部坠胀感，用手按压或平卧包块可消失，站立时出现。自用疝气带，无特殊不适。患者1天前突感肿物变大伴疼痛，来我院就诊，急诊以“右腹股沟疝伴嵌顿”收入院。
既往史：
有肌萎缩侧索硬化症病史3年余，呈渐进式进展。既往有高血压病史10余年，最高180/100mmHg，规律用药，控制可；否认药物和食物过敏史或特殊药物应用史，否认家庭遗传疾病史。二周前因痰液增多入我院呼吸内科治疗，诊断为右侧社区获得性肺炎，因治疗后好转。
入院查体：
BP 120/75mmHg，HR 66 bpm，RR 18次/分，体温36.9oC。术前神志清醒，卧床，四肢肌力差，肌肉萎缩，目前无创呼吸机支持呼吸。患者不能说话，双侧瞳孔等大，对光反射明显。气道评估：Mallampati分级2级。患者无创呼吸机使用时患者头必须呈左侧倾斜45度或者半坐位方通畅。
专科查体：
右腹股沟区可见大小3cm×3cm大小包块，不坠入阴囊，触之柔软，伴压痛，表面无红肿，压之可回纳，可扪及扩大外环，咳嗽时有冲击感。包块区可闻及肠鸣音，左侧腹股沟区未见异常。
辅助检查：
胸片：
右下肺纹理增重
心电图大致正常。
心脏彩超提示主动脉瓣、二尖瓣轻度关闭不全，左房稍大，左室舒张功能轻度减低。
腹股沟超声示：
双侧睾丸、附睾未见明显异常。右侧腹股沟疝，内容物为肠管组织，左侧腹股沟未见异常。
血常规、生化、凝血、血气大致正常。
临床诊断：
右腹股沟疝伴嵌顿
肌萎缩侧索硬化症
高血压病3级（极高危）
手术前处理：
组织普外科、麻醉科、神经内科、呼吸内科、耳鼻喉科等多学科会诊讨论决定治疗方案，向患者及家属充分交代风险，签署知情同意书。
麻醉管理：
患者2019-07-04于全麻+神经阻滞麻醉下行右腹股沟疝修补术+气管切开术。
8:10 患者坐轮椅入室，呈被动体位，无创呼吸机持续辅助呼吸，过床后生命体征：心率 98bpm，血压 168/74mmHg，SpO2 96%。患者躺平后，尝试患者摆头正中位，微后仰体位，患者无创呼吸机开始报警潮气量不足，经放置口咽通气道后仍无改善，恢复头左倾45度后改善。决定行慢诱导全麻气管插管。
8:30 环甲膜穿刺成功后，气管内注射丁卡因40mg，经充分预充氧吸痰后，分次缓慢注入丙泊酚1.5mg/kg，待患者意识消失后经可视喉镜直视下气管插管，患者无明显呛咳反应。
气管插管成功后患者全麻后使用SIMV模式持续机械通气，仅使用丙泊酚TCI 3ug/ml维持麻醉深度，根据麻醉深度监测（BIS值、血压、心率等）调整药物，
8：45 开始行超声引导下IINB+TAP，患者取仰卧位，穿刺部位消毒3次，铺巾。
（1）IINB阻滞：
超声探头涂抹耦合剂并用无菌手套包裹，置于右侧髂嵴和肋缘间，髂前上棘内侧约2.5cm、脐与髂前上棘之间的连线方向上，可辨认出三个肌层。可轻轻移动探头寻找神经，另外，采用彩色多普勒模式用来显示深部旋髂深动脉。使用平面内法进针，通过皮下组织、腹外斜肌、腹内斜肌向髂腹股沟神经、髂腹下神经进针，当针进入肌肉层之间可能有突破感。缓慢回抽无血，注射1~2ml局麻药确定针尖位置，当到达局麻药在肌肉间隙扩散时，退针或者进针1~2mm后，注入0.33%罗哌卡因15ml，可见肌肉推开，呈梭形低回声区。
2）TAP阻滞
将超声探头平行于腹股沟韧带放置，识别腹横筋膜平面，采用平面内技术进针，穿过皮下组织、腹外斜肌、腹内斜肌。当腹内斜肌和腹横肌之间回抽无血后，缓慢注射1~2ml局麻药以确认针尖位置。确认位置后，注入0.33%罗哌卡因15ml。
9:10 分开始行腹股沟疝修补手术，患者生命体征平稳，未出现牵拉反射等。
9:40 疝修补术毕，开始行气管切开术，术者在切皮前加以局部麻醉，整个过程顺利，患者未出现呛咳等反应，气管切开后拔除气管导管，接气管切开导管继续呼吸机支持，术中全程患者生命体征平稳。
10:15 整台手术结束，停止丙泊酚泵入。
10:18 患者清醒，呼之可睁眼，继续呼吸机辅助呼吸。
10:25 在转运呼吸机下送ICU继续观察。
术中入量1000ml，尿量400ml，出血30ml。
术后转归：
患者在ICU内病情平稳，无特殊处理，未诉明显疼痛。术后第2天从ICU转入普通病房，术后使用家用式呼吸机继续支持呼吸。术后5天出院。
讨论：
1.该患者的麻醉方式与手术方式的决择。
2. 肌萎缩侧索硬化症患者的麻醉注意事项。
病例二
病例名称：
胃癌术后多次心跳骤停一例
病例主述：
火箭军特色医学中心 吴海龙
一般情况：
患者女，67岁，身高165㎝，体重65㎏，主因“胃癌术后1月，腹痛、发热1天”于6月27日急诊入院。保守治疗1周后，腹腔出血加重，拟急诊全麻下行腹腔止血术。
既往病史：
胃癌术后1月。
术前化验检查：
WBC 6.84╳109/L，RBC 2.32╳1012/L，Hb 72g/L，PT 14.0sec，APTT 30.9sec，D-二聚体 4.70mg/L，肌酐32.11umol/L，血糖 8.09mmol/L，血钾3.35mmol/L，血钠 133.4mmol/L
ECG：快速房颤。
麻醉管理：
患者入室后，行桡动脉穿刺，右锁骨下静脉穿刺，常规监测ECG、ABP、SpO2、CVP、体温等，监测血压110/45mmHg，心率80次/分，SpO298％，中心静脉压5cmH2O。全麻诱导给予咪唑安定2mg，舒芬太尼25ug，顺式阿曲库铵20mg，丙泊酚50mg后行气管插管。查血气：Ca2+ 1.16mmol/L，HCO3- 22.9mmol/L，K+ 3.1mmol/L，Na+ 136mmol/L，PCO2 35.4mmHg，pH 7.418，PO2 447 mmHg，BE -2，Hct和Hb未查出。术中持续泵注丙泊酚、瑞芬太尼、右美托咪定、七氟烷进行全麻维持，间断推注顺式阿曲库铵，酌情给予血管活性药。术程顺利，麻醉诱导，维持过程平稳，给予抗休克，纠正电解质及酸碱失衡。共计输注晶体液1850ml，红细胞悬液2800ml，新鲜冰冻血浆1600ml，普通冰冻血浆800ml，白蛋白20g，血小板1U。关腹时查血气：Ca2+ 1.19mmol/L，Glu 9.89mmol/L，HCO3- 26.5mmol/L，K+ 3.5mmol/L，Na+ 138mmol/L，PCO2 38.1mmHg，pH 7.451，PO2 279 mmHg，BE 3，Hb 9.9g/dL，Hct 29％。2019-07-05 05：50出室之前突发心跳骤停，予以胸外按压、强心及电除颤等处理后，复苏成功，携带气管插管返回监护病房。
术后转归：
患者携带气管插管返回监护病房，随后2次出现心跳骤停，予以胸外按压、强心及电除颤等处理后，复苏成功，床旁心电图提示：房颤、房扑，心内科多次会诊后建议纠正低钾血症、酸碱失衡，对症处理，生命体征平稳，改人工鼻吸氧，血氧饱和度稳定后，拔除气管插管；2019-07-06家属表示出院回当地医院继续治疗，告知其出院可能出现的风险及并发症，家属表示理解，肝胆外科同意出院。
术后据肝胆外科医生电话随访，在当地医院住院治疗期间出现过10多次心跳骤停，均复苏成功，建议放置起搏器后，去阜外医院明确心脏骤停原因。在当地治疗一月后患者康复出院。具体治疗情况不详。
讨论：
1.患者术中心脏骤停的原因？
2.复苏成功后的目标血压及如何改善各脏器功能？
3.该病人还应该做哪些更好的干预治疗？
病例三
病例名称：
非计划二次手术行左肺上叶切除术一例
病例主述：
空军特色医学中心 蒋孟洋
一般情况：
患者男性，51岁，75kg，因左肺下叶楔形切除术后上叶不张伴实变，急诊行左开胸探查、肺上叶切除术。
既往史：
既往体健。2008年因“肛瘘”行手术治疗。
辅助检查：
血常规、生化、凝血、血气大致正常。
心电图、心脏超声大致正常。
胸片：
左下肺叶楔形切除术后，左下肺渗出，左侧少量胸腔积液，左侧胸壁皮下软组织积气。
胸部CT：
左下肺叶楔形切除术后，左肺上叶肺不张
气管镜：
左肺上叶支气管外压性狭窄，近乎闭塞
麻醉方法：
全身麻醉，双腔气管插管（右），颈内静脉穿刺置管，桡动脉穿刺置管，监测口咽部体温。
术中麻醉管理：
2019-1-25
20：00入室，血压120/67mmHg，心率87次/分，脉搏氧饱和度99%。开放静脉通路。
麻醉诱导予咪达唑仑5mg，舒芬太尼20ug，依托咪酯20mg，维库溴铵8mg，右双腔气管插管，行有创动静脉穿刺，诱导过程平稳。
20：30手术开始，术中静吸复合维持全身麻醉，七氟醚吸入，持续泵注丙泊酚、瑞芬太尼、右美托咪定。
20：45右侧单肺通气。术中探查见左肺上叶暗红淤血状，与周围广泛粘连，无法暴露肺门，打开心包，切断左上肺静脉，舌段动脉与上叶支气管分界不清，两者一起顺时针向前扭转约30°，解剖性切除左肺上叶。期间血流动力学波动以血管活性药调整，双腔气管导管分隔良好，且持续于左支气管开口处行负压吸引，防止坏死组织进入健侧肺。患者术中生命体征维持平稳。
01：30手术结束。更换为单腔气管导管，患者带气管导管进入ICU。
术后转归：
02：00入ICU病房，呼吸机辅助呼吸。
08：40拔出气管导管，患者生命体征平稳。
2019-1-26
手术切口愈合良好，心肺复查无异常，出院。
讨论：
1.肺扭转复位的风险
2.肺扭转术中麻醉管理的注意事项
病例四
病例名称：
腹膜后肿瘤病人术后心功能不全的麻醉处理
病例主述：
解放军总医院第一医学中心 公茂伟
一般情况：
患者女性，29岁，身高167cm，体重61kg。
主诉：
体检发现腹膜后占位1月余。
现病史：
患者于1月前体检发现下腔静脉占位，无腹痛、腹胀、恶心呕吐、腰酸等不适。于2019年4月28 日至河北大学附属医院就诊，行腹部CT平扫+增强（2019-04-28）示：下腔静脉与右侧膈肌脚间占位，考虑偏良性，神经源性肿瘤？建议MRI平扫+增强;双肾多发囊肿。行MRI平扫+增强（2019-04-29，河北医大附院）示：下腔静脉与右侧膈肌脚间占位，考虑神经源性肿瘤，神经节细胞瘤或神经纤维瘤可能；双肾多发囊肿现为进一步诊断治疗入院。
既往史：
自诉间歇性发热，最高37.4度，2018年3月协和医院考虑“肺外结核”，予以抗结核治疗，2018年10月停药。否认高血压、心脏病、哮喘、支气管炎等疾病，自诉对青霉素、头孢类药物过敏。
入院查体：
血压105/69mmHg，心率86次/min，双肺呼吸音清，四肢肌力正常。
辅助检查：
血常规、生化、凝血、血气大致正常。
心电图大致正常.
临床诊断：
1.腹膜后肿瘤；
2.双肾多发囊肿。
麻醉管理：
患者19:25入室，接心电监护血压118/83mmHg，心率83次/min，面罩吸氧5L/min，观察患者双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。麻醉诱导采用快诱导，予咪唑安定1.5mg、小壶予舒芬太尼15ug、丙泊酚100mg、罗库溴铵40mg，气管插管表面涂抹复方利多卡因乳膏，插管顺利。麻醉诱导过程缓慢平稳，循环无明显波动，血压维持在105-120/50-60mmHg，心率78-89次/min。监测鼻咽温36.2℃。超声引导下行右颈内静脉穿刺置管、桡动脉穿刺测压，超声引导下腹横筋膜阻滞（双侧）0.3%罗哌卡因30ml。诱导后麻醉维持瑞芬太尼0.2-0.3ug/kg/min，丙泊酚恒速10-15ml/h，地氟烷4%-6%维持.
20:15 手术开始行机器人辅助腹腔镜手术，手术开始20分钟，游离肿瘤时血压骤升至200/140 mmHg，心率达140次/分，紧急处理后，手术继续进行，根据手术刺激强度及患者循环变化情况调整麻醉深度。于20:55：肿瘤顺利切除，21:25:手术结束，21:35:苏醒完全、拔出气管导管。在等待送病人回病房期间，自述呼吸困难，且痰多，泡沫痰，患者面罩吸氧 SPO2 由95%逐渐降低，最低降至80%，遂行速尿10mg，适当泵注苯肾，适当加快输液维持血压在90-120/70-80mmHg。艾司洛尔间断推注，心率维持在HR 120～140bpm，根据患者症状，考虑心功能不全可能。
23:05再次气管插管行机械通气（PEEP10）治疗。
23:40带管送入ICU继续治疗。
术后转归：
入ICU继续行机械通气(PEEP)，持续泵注艾司洛尔、去甲肾上腺素术、硝酸异山梨酯等药物治疗，同时请心内科等相关科室会诊治疗后，于第4天拔出气管导管，第7天从ICU转入普通病房，术后第11天出院。
讨论：
1. 腹膜后肿瘤病人术中循环剧烈波动的手术抉择？
2. 此类手术围术期心功能不全的原因分析及治疗策略？