为贯彻落实党的十九大关于全面建立中国特色医疗保障制度的决策部署，根据《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）《中共四川省委、四川省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（川委发〔2021〕9号）和《中共阿坝州委阿坝州人民政府关于印发〈阿坝州深化医疗保障制度改革实施方案〉的通知》（阿委发〔2022〕4号）精神，结合我县实际，制定实施方案如下。
一、总体要求
坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大及十九届历次全会精神，认真贯彻落实省委、省政府、州委、州政府、县委、县政府决策部署，承接县委“155”发展战略，坚持以人民健康为中心，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。为全面建设“美丽幸福壤巴拉家园”提供有力支撑。到2022年底，全面融入基本医疗保险州级统筹；到2025年，基本完成与我县经济社会发展水平相适应的待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保经办管理服务等关键领域的改革任务，医疗保障制度更加成熟定型；到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体、医疗救助为托底、补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助协同发展的医疗保障制度体系。
二、优化政策措施，建立公平适度的待遇保障机制
巩固提升基本医疗保障待遇，按照保障范围和标准，严格落实待遇清单制，增强基础性、兜底性保障，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，实现与乡村振兴的有效衔接，落实重大疫情、灾害医疗救治费用保障机制，强化基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助互补衔接。
（一）严格执行基本医疗保险制度。贯彻落实中央、省、州医疗保障政策，严格执行国家基本药物目录、诊疗项目、医疗服务设施设备目录制度、国家医疗保障待遇清单制度。完善职工、居民基本医疗保险门诊统筹制度，按规定改革职工门诊个人账户制度，建立门诊共济保障机制。优化门诊特殊疾病保障政策。严格执行生育保险政策，积极贯彻应对人口老龄化战略要求，完善生育医疗费用支付及生育津贴制度。严格执行医疗保障支付范围和标准，实施公平适度保障，纠正过度保障和保障不足问题。
责任单位：县医保局，县财政局、县卫生健康局、县税务局（第一个逗号前为牵头单位，下同）
完成时限：持续推进
（二）巩固完善大病保险制度。严格执行城乡居民大病保险、城镇职工大病保险、机关事业单位工作人员补充医疗保险政策，确保标准统一。完善大病保险与基本医疗保险制度有效衔接机制，建立健全考核评价体系，确保大病保险制度可持续发展。在全面落实大病保险普惠待遇政策基础上，对特困人员、社会散居孤儿、低保对象统一执行起付线降低50%、报销比例提高5个百分点的倾斜支付政策。
责任单位：县医保局，县财政局、县民政局、县乡村振兴局、县卫生健康局、县残联
完成时限：持续推进
（三）健全医疗救助制度。加强医保部门与民政、乡村振兴、卫生健康、残联等部门和单位的信息交换与共享，建立健全救助对象及时精准识别机制，科学确定救助范围，认真做好救助对象标识工作。全面落实资助参保政策，建立健全重特大疾病医疗保险和救助制度，实施分层分类救助，合理控制救助对象政策范围内自付费用比例。落实全州统一的医疗救助政策，提高救助资金使用效率，最大限度惠及贫困群众。建立防范和化解因病致贫返贫长效机制，做好因病致贫返贫风险监测，建立依申请救助机制，推动实现巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。积极引导慈善社会力量参与医疗救助，筑牢民生托底保障防线。
责任单位：县医保局、县民政局、县财政局，县卫生健康局、县乡村振兴局、县残联
完成时限：2023年
（四）健全重大疫情医疗救治费用保障机制。落实重大疫情医疗救治费用保障政策，在突发疫情等紧急情况时，采取有效措施确保医疗机构先救治、后收费，确保患者不因费用问题影响就医。根据国家、省、州部署，落实特殊群体特定疾病医药费豁免制度，有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款，减轻困难群众就医后顾之忧。统筹医保基金和公共卫生服务资金使用，提高对基层医疗机构的支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。
责任单位：县医保局、县财政局，县民政局、县卫生健康局
完成时限：2022年
（五）抓实多层次医疗保障体系建设。强化基本医疗保险、补充医疗保险与医疗救助三重保障功能，促进各类医疗保障互补衔接，建立公平适度、可持续的多层次医疗保障体系。落实机关事业单位工作人员补充医疗保险，提高资金使用效率。按照国家、省、州统一部署，适时落实长期照护保险制度，将符合条件的老年人护理和康复护理项目，按规定逐步纳入基本医保支付范围，加快推进家庭病床等服务，深入推进医养结合发展。促进商业保险健康规范发展，鼓励商业保险机构加强产品创新，支持商业保险开发面向全体基本医保参保群体、与基本医疗保障政策紧密衔接的普惠性、互补性、可持续性的商业健康保险产品，聚焦医保目录外合理医疗费用、罕见病用药保障等需求，提高健康保障服务能力。鼓励社会慈善捐赠，支持医疗互助有序发展。
责任单位：县医保局，县财政局、县民政局、县卫生健康局、县总工会
完成时限：持续推进
三、强化预算管理，完善稳健可持续的筹资运行机制
（六）持续巩固提升多渠道筹资机制。巩固医保基金多渠道筹资机制，执行基准费率制度，明确个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任，城乡居民基本医疗保险实行政府补助和个人缴费相结合，职工基本医疗保险由用人单位和职工共同缴纳合理确定费率，动态调整完善，逐步将城乡居民医保的财政补助标准与个人缴费标准调整到合理比例。严格执行城乡居民基本医疗保险缴费最低标准。鼓励企业、社会资本加大医疗救助资金的捐赠资助力度，拓宽医疗救助筹资渠道，加大政府对医疗救助的投入力度。
责任单位：县医保局、县财政局、县税务局，县民政局、县卫生健康局、各乡镇人民政府
完成时限：持续推进
（七）压实全民参保和保费征收管理责任。依法实施全民参保计划，加大普法和宣传力度，提高医保政策在全社会的知晓度和认同感，增强全民参保意识。坚持依法参保，精准扩大参保覆盖面，不断提升参保质量，持续巩固基本医疗保险覆盖率，到2025年，稳定在95%左右。借助全省统一的医疗保障信息系统，加强有关部门间的数据比对共享，强化协作，精准识别保障对象信息，及时纳入医疗保障范围。落实特困人员、低保对象、返贫监测等对象的参保资助政策，切实减轻困难人群个人缴费负担。理顺征收工作体制机制，压实各级党委政府、部门单位筹资主体责任，发挥税务部门征缴主体作用，持续优化参保缴费服务。
责任单位：县医保局、县税务局、县民政局、县财政局、县乡村振兴局、县退役军人局、县残联、各乡镇人民政府
完成时限：持续推进
（八）巩固提高统筹层次。积极配合州医疗保障局探索推进医疗保障部门州级垂直管理，全面落实基本医疗保险州级统筹制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准。加强医疗救助基金管理，严格执行医疗救助全州统一政策。
责任单位：县财政局、县医保局、县委组织部、县委编办、县人社局、县税务局、各乡镇人民政府
完成时限：持续推进
（九）加强基金预算绩效和风险管理。强化医疗保险基金收支预算编制，提高基金预算决策与管理水平，加强医保基金征缴和待遇稽核管理。持续优化医保基金运行、风险评估、预警制度，定期开展基金预算执行分析，强化预算执行监督，实现医保基金稳定可持续运行。实施基金中长期精算，构建收支平衡机制，落实基金预算绩效管理和评价机制。
责任单位：县医保局，县财政局、县税务局
完成时限：持续推进
四、提高使用效率，建立管用高效的医保支付机制
（十）强化医保定点医药机构协议管理。严格执行《阿坝州定点医药机构管理办法》，简化定点医药机构认定评估流程，将符合条件的医药机构纳入医保协议管理范围。完善定点医药机构履行协议考核办法，强化协议履行、行为规范、服务质量、群众满意度、费用控制等方面的考核评价，注重协议管理和考核结果运用，执行激励约束和退出机制。支持“互联网+医疗”等新服务模式发展，加强医疗保障精细化管理。
责任单位：县医保局，县卫生健康局、县市场监管局
完成时限：持续推进
（十一）深化医保支付方式改革。严格执行医保基金总额预算管理，推行普通住院按疾病诊断相关分组（DRG）付费为主，医疗康复和慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头、按病种付费的多元复合式医保支付方式。2023年底前，将DRG付费方式覆盖到我县二级以上定点医疗机构。加大支付方式改革对中医药及民族药的支持力度，适应民族地区群众基本医疗需求和民族医药临床技术进步，配合州局积极争取将中藏羌医药、诊疗项目等纳入医疗保障支付范围。完善紧密型县域医疗卫生共同体“一个总额付费”的医保管理制度，探索按协议约定向医疗机构预付部分医保资金。
责任单位：县医保局，县财政局、县卫生健康局
完成时限：持续推进
五、织密监管网络，健全严密有力的基金监管机制
（十二）加强医保基金监管体系建设。全面贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》。健全医保基金监管制度，加强医保基金监管能力建设和工作力量。充分发挥政府主导作用，压实各部门及单位监管责任，建立医疗保障部门牵头、有关部门参加的基金监管工作机制。推进建立公立定点医药机构领导班子和领导人员监督约束机制。理顺医保行政监管与经办协议管理关系，强化协议管理、费用监控、稽查审核、行政监管责任。建立健全经办机构内部控制制度，强化内部权力制约制衡机制。建立医保信用管理制度，全面推广定点医药机构、医药企业、医保医师护师药师、参保人员信用管理制度，实施守信联合激励和失信联合惩戒。到2023年，基本建立起较为完善的医保监管制度体系、执法体系、稽核体系、信用体系、保障体系。
责任单位：县医保局，县纪委监委、县委组织部、县委编办、县卫生健康局、县公安局、县市场监管局
完成时限：持续推进
（十三）构建基金监管新常态。建立和完善以日常巡查、随机抽查、专项检查、重点检查等相结合的监督检查常态机制。充分运用信息化手段，对医药服务行为进行动态智能监控，逐步实现基金监管从人工审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。建立信息强制披露制度，推动定点医药机构依法依规向社会公开医药费用、药品耗材采购价格、医疗服务价格、次均住院费用、违规失信等信息。强化社会监督，落实欺诈骗保举报奖励制度，完善社会监督员制度，主动邀请新闻媒体参与监督工作。建立医保基金服务绩效评价体系，从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。
责任单位：县医保局，县市场监管局、县财政局、县审计局、各乡镇人民政府
完成时限：持续推进
（十四）加大欺诈骗保行为惩处力度。完善基金监管执法检查制度，规范监管权限、程序、处罚标准等。积极学习借鉴其他地方对医保基金监管的好做法好经验，加大监管力度，严厉打击欺诈骗保行为，切实保障医保基金安全。健全医疗保障信用管理制度，实施医药机构、医务人员和参保人员等医保信用记录、信用评价和积分管理制度，深入开展守信联合激励和失信联合惩戒，促进医药行业严格自律。建立健全部门间协同监管、联合执法的综合监管工作机制，推进部门间联合执法、信息共享和互联互通，对查实的欺诈骗保行为，各相关部门要按照纪律法律法规规定和职责权限对有关单位和个人进行处理，按规定纳入失信联合惩戒名单，对涉嫌犯罪的，及时依法移送司法机关。
责任单位：县医保局，县纪委监委、县卫生健康局、县发展改革局、县财政局、县人力资源和社会保障局、县公安局、县审计局、县市场监管局
完成时限：持续推进
（十五）建立完善综合监管机制。建立健全案件线索移送制度，强化基金使用的监督考核与执纪问责。建立信息共享、互通机制，实现跨部门协同监管，形成监管合力。健全打击欺诈骗保行政执法和刑事司法衔接机制，构成犯罪的，依法追究刑事责任。实行医保基金社会监督员制度，不断强化行业管理和社会监督。
责任单位：县医保局，县纪委监委、县卫生健康局、县公安局、县市场监管局
完成时限：持续推进
六、健全联动机制，协同推进医药服务供给侧改革
（十六）深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革。全面落实国家、省组织药品和医用耗材集中带量采购政策，引导医药机构采购、使用质优价廉的药品和医用耗材。规范药械集中采购货款在线结算流程，按省州进度安排，落实货款资金流、订单信息流、货物物流“三流合一”集中采购模式，坚持一个平台、上下联动、分类采购，执行省级医保支付标准。全面落实阿坝州“三议三保”（议需保量，议价保优，议用保送）非集采药械采购机制，鼓励定点医疗机构就非带量采购药械与医药企业自行议价，对低于医保支付标准采购药械节约医保基金，执行州局相应考核激励办法。持续推进以紧密型县域医共体为单位参与国家和省级组织的带量采购工作，建立医共体内统一采购账户、统一用药目录、统一采购配送、统一采购价格、统一支付货款的采购模式。推进医保基金与医药企业直接结算，落实医保支付标准动态调整机制。
责任单位：县医保局，县卫生健康局、县财政局、县市场监管局、县经济信息化局
完成时限：持续推进
（十七）完善医疗服务价格监管机制。建立医药价格信息监测与披露机制，常态化开展医药价格监管，健全守信激励和失信惩戒机制，促进医药机构加强价格自律。
责任单位：县医保局，县发展改革局、县卫生健康局、县市场监管局
完成时限：持续推进
（十八）增强医药服务可及性。健全全科和专科医疗服务合作分工的现代医疗服务体系，强化基层全科医疗服务。加强医疗服务能力评估，合理规划各类医疗资源布局，加快发展社会办医，规范“互联网+医疗”等新服务模式发展。完善公立医院医疗设备配置管理，严控超常超量配备。加大对护理、儿科、老年科、精神科等紧缺医疗专业支持力度，补齐紧缺医疗服务短板。加强药品质量监管，强化对国家组织药品集中采购中选品种、通过仿制药质量和疗效一致性评价品种、国家基本药物等药品的监督检查和抽查检验。
责任单位：县卫生健康局、县医保局，县发展改革局、县经济信息化局、县市场监管局
完成时限：2025年
（十九）全面促进医药服务能力提升。完善医疗机构、医务人员考核评价体系，规范医疗机构和医务人员诊疗行为。推行处方点评制度，促进合理用药。加强医疗机构内部专业化、精细化、信息化管理，将医疗服务质量、成本控制、行为规范程度、患者满意度纳入医院考核体系，强化考核结果与医保基金支付挂钩的运用。改革现行科室和个人核算方式，强化成本核算与控制，建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度，健全绩效考核分配制度。依法支持基层医保定点机构建设，将符合条件的社会办医疗机构纳入医保定点范围；大力支持中藏羌医药发展，加大医保基金分配对中藏羌医药倾斜支持力度，将符合条件的中医药机构纳入医保定点范围。
责任单位：县卫生健康局、县医保局，县财政局、县审计局、县人力资源和社会保障局
完成时限：2025年
七、加强能力建设，提升医疗保障公共管理服务水平
（二十）加强医保经办服务能力建设。加强医疗保障公共服务标准化规范化建设，依托乡镇便民服务中心、医保定点医疗机构，建立全县医保经办管理服务体系。落实各级医保经办服务站点专兼职人员，将部分高频医保经办服务事项全面下沉至基层。推行基层医保网格化服务管理，实现县乡村全覆盖。加强医药机构医保管理服务体系和制度建设，增强医保政策执行力。进一步加强医保经办工作力量，加快推进各类人群参保、医保关系转移接续、门诊慢性特殊疾病直接结算、异地就医直接结算等公共服务网上办理，积极推动部分医保经办服务事项实现“省内通办”“川渝通办”“跨省通办”。建立健全医疗保障系统行风建设长效机制，全面实行“好差评”制度，优化经办服务环境，提升经办服务效能。
责任单位：县医保局、县卫生健康局，县财政局、县行政审批局、各乡镇
完成时限：持续推进
（二十一）加快推进信息化标准化建设。全面贯彻落实国家和省、州医保信息化建设任务，使用全国统一的医保信息编码，按规定接入全省统一的医疗保障信息系统，实现医保信息互联互通、数据有序共享。推广使用医保电子凭证，2022年底，实现医保定点医药机构使用医保电子凭证全覆盖。规范数据管理和应用权限，依法保护参保人员基本信息和数据安全。
责任单位：县医保局，县卫生健康局、县财政局、县市场监管局
完成时限：持续推进
（二十二）全面提升经办服务水平。加强医疗保障服务队伍建设，强化培训教育，打造与新时代医疗保障公共服务要求相适应的高素质医保经办队伍。加强经办机构内控制度建设，加强医疗保障公共管理服务能力配置，建立与管理服务绩效挂钩的激励约束机制。依法落实医疗保障经办服务事项清单及办事指南，全面实现医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算。财政部门要合理安排预算，加强医保经办机构和服务大厅基础设施建设，确保医疗保障公共服务机构正常运行。
责任单位：县医保局，县委编办、县发展改革局、县财政局、县卫生健康局、县人社局、各乡镇人民政府
完成时限：持续推进
（二十三）持续推进医疗保障治理创新。推进医疗保障经办机构法人治理，创新服务提供方式，完善社会力量参与经办服务制度，推动形成共建共治共享的医保治理格局。规范和加强与商业保险机构、社会组织的合作，完善激励约束机制。加强跨区域医保管理合作，推进建立协作机制，实现全流程、无缝隙公共服务和基金监管。
责任单位：县医保局
完成时限：持续推进
八、组织保障
各乡镇、相关部门和单位要把深化医疗保障制度改革作为重要工作任务，把党的领导贯彻到医疗保障改革发展全过程，将落实医疗保障制度改革纳入保障和改善民生的重点任务，压实工作责任，健全工作机制，强化督导落实，在资金预算、政策制定、人员配置等方面要给予大力支持和保障，确保改革目标如期实现。建立部门协同协商机制，医保部门负责统筹推进医疗保障制度改革，各责任单位要对照职责分工，明确工作重点，细化工作举措，凝聚工作合力，协同推进各项改革工作。要按照职能职责主动做好医疗保障政策解读和服务宣传，及时回应社会关切，合理引导预期，防范化解不稳定风险。重要改革事项要广泛听取意见，提前做好风险预判评估。改革过程中遇到重大情况，及时向县委、县政府报告。