2019年北京医学会麻醉学分会非公立系统病例讨论会议通知

    2019年北京医学会麻醉学分会第六次继续教育活动定于7月21日上午9:00--12:00在北京医学会二层礼堂举行。届时将举行病例讨论会，本次讨论病例由非公立系统医院提供，欢迎各位参加。

病例一：

  "知己而不知彼，何以百战百胜？"

  ---腹膜后肿瘤病人麻醉管理

病例二：

  “壮汉千难万劫 天使剑胆琴心”

  ---胸骨骨髓炎手术的麻醉处理一例

病例三：

  "与时间赛跑，拆除血管定时炸弹"

  ---主动脉夹层动脉瘤急诊手术的麻醉处理

主办单位：

  北京医学会麻醉学分会

会议主持：

  北京王府中西医结合医院麻醉科  张生锁主任

  北京健宫医院麻醉科  孟东祥主任

  北京大学国际医院  潘伟

点评专家及参会嘉宾：

  中国非公立医疗机构协会麻醉专业委员会主任委员、北京三博脑科医院党委书记、副院长  王保国

  北京友谊医院麻醉科主任  薛富善

  北京大学国际医院麻醉疼痛科主任  姚兰

  首都医科大学三博脑科医院麻醉科主任  孙永兴

  北京朝阳急诊抢救中心麻醉科主任  宗明江

  北京新世纪妇儿医院副总监麻醉科主任  李小葵

  北京和睦家医院麻醉科副主任  杨璐

  北京市非公立医疗协会麻醉专委会常委：

王增春、丁玲玲、李之明、赵晶、项国联、李雪、宋志鸿、穆峰、张斌、刘鲲鹏、叶卫东、南兴东、李建雄等

会议时间：

  2019年7月21日9点-12点

会议地点：

  北京医学会二层礼堂

会议地址：

  东单三条甲七号

继教信息：

  本学术活动授予市级I类学分1分（未在北京医学会进行继续教育学分注册的卡无效）。

病例一、知己而不知彼，何以百战百胜？

---腹膜后肿瘤病人麻醉管理

病例主述：北京大学国际医院 申琰琰

一般情况：

患者男，67岁，身高177cm，体重75kg，主因体检发现腹膜后占位，要求手术治疗入院，拟于全身麻醉下行“腹膜后占位切除术”。

既往史：

糖尿病8年，未规律用药物，治疗以调整及控制饮食为主，空腹血糖约7～9mmol/L。

入院查体：

BP125/76mmHg，HR75bpm，听诊双肺呼吸音清，心脏未闻及杂音。

辅助检查：

化验：Hgb 149g/L，Hct 41.6%。Glu 6.9mmol/L，Alb 43.5g/L；ECG:ST-T改变；

胸片：老年心肺改变腹部；

超声：腹膜后占位性病变，大小3.0×4.8×2.7cm；CDFI:内未见明显血流信号；

下肢静脉超声：双下肢静脉超声未见血栓形成；

腹盆部CT:腹膜后（胰腺体尾部后方）肿块，考虑良性肿瘤性病变可能大，大小约5.5×3.2cm，密度尚均匀，平均CT值约37Hu。

麻醉管理：

常规监测ECG/HR、NBP、SPO2、ETCO2、BIS、ABP、CVP、PPV、体温、血气分析等，快速诱导后行气管内插管全身麻醉，术中吸入七氟烷维持麻醉，同时静脉持续输注丙泊酚＋瑞芬太尼

11:30手术开始，11:56显露瘤体，12:00突发血压升高，观察最高值为230/110mmHg，心率98bpm，ETCO2 34mmHg，SPO2 100%。即刻予以加深麻醉及降压药物对症处理，并嘱术者暂停手术，呼叫上级医师到场。12:02上级医师到场，协助诊断处理。处理稳定后继续手术治疗。12:38患者血压下降，给予血管活性药物对症处理，并请科主任到场指导治疗。13:52手术结束。

13:55患者麻醉苏醒，拔除气管插管，送PACU观察。15:05患者生命体征平稳，意识清楚，肌力恢复良好，镇痛效果理想，送返原病房。

术后转归：

术后随访患者一般情况良好，BP 100～90/60～50mmHg，HR 70～80bpm，镇痛效果满意，顺利出院。

讨论：

1、腹膜后肿瘤术中突发高血压原因？

2、如何进行鉴别诊断？

3、根据相应诊断应做哪些处治？

北京大学国际医院是国内第一家设立腹膜后肿瘤中心的非公立三级医院。众所周知，腹膜后肿瘤手术存在着诸如大出血、脏器功能异常或衰竭、凝血功能紊乱、瘤体有活性功能、血管内栓子、水电解质平衡紊乱、恶液质改变等等围术期高危风险。承载这个特殊的诊疗领域，需要强大的麻醉手术平台等相关科室共同支撑。在这样特殊的战场中，遭遇战常常能碰到。对于术中预知、未知的大出血，对术中预知、未知的高功能肿瘤，如何确保患者围术期安全，我们有一些心得体会，相信广大同仁更有自己的认知和见解。这场遭遇战怎么打？我们诚邀您一起来共同探讨！非常期待您的真知灼见！

病例二 “壮汉千难万劫 天使剑胆琴心”

---胸骨骨髓炎手术的麻醉处理一例

病例主述：北京王府中西医结合医院麻醉科杨海超

一般情况：

患者男，43岁，身高175cm，体重80kg，主诉：“心脏冠脉搭桥术后45天，发现切口感染35天”入院。术前诊断“胸骨骨髓炎”，拟于全身麻醉下行“感染清创、死骨清除、胸骨内固定物取出、胸大肌肌瓣转移、纵膈引流术”。

既往史:

既往糖尿病2月，高血压2月，2016-07-27日行非体循环下冠状动脉搭桥术（4支），术后第10天（8月5日）因纵膈感染再次行清创引流术，第二天患者突发心脏骤停，心肺复苏抢救后恢复心跳，但术后开始出现神志不清；术后第18天（8月13日）予气管切开，术后第29天（8月24日）行高压氧治疗，神志较心肺复苏后有明显恢复，期间患者再次出现发热及切口渗液，换药时发现胸骨松动断裂，于2016-09-01再次行清创引流术，术后患者出现发热及切口渗出液，于2016-09-05再次清创，发现胸骨多节切割断裂，纵膈感染严重，伤口应用VSD负压吸引并冲洗引流，但患者仍有发热、纵膈感染。

体格检查:

脑-复苏后躁动、惊厥-镇静/抗惊厥

心-窦性心动过速/102-120次/分，EF49% 左心室运动幅度下降

BNP：1290ng/ml; DDIM 2900ng/ml  MYO 161(<90)

CKMB 7.0(<4.9)

肝肾功-基本正常

ECG:窦性心动过速（109次/分），ST-T异常，可疑下壁心梗

胸部CT：双胸膜腔积液，相邻肺膨胀不全

呼吸模式：自主—潮气量450-530mL，RR30次/分±5

辅助检查:

术前化验：

血常规：Hb 75g/L 、Hct 0.24 % 、PLt 231 *10^9/L

生化：白蛋白31

超声心动：EF 50% 、FS 30%

电解质血糖：正常

肝功肾功：基本正常

血气分析：PH值7.42 、PCO235 mmHg 、PO290.1 mmHg、BE-1.

麻醉管理

吸入小剂量七氟烷为主的复合麻醉，入室后连接麻醉机回路吸入2L/min氧，保证SpO2>98%。

诱导用咪达唑仑2mg，舒芬太尼40μg、丙泊酚120mg、罗库溴铵50mg ，游离皮瓣前追加 10 mg，监测PetCO2，调整呼吸参数和吸入氧浓度35%～50%，维持PetCO235～38mmHg，SpO298%～100%。

术中维持吸入七氟烷0.6～0.8MAC，维持BIS 50～60，根据手术刺激强度靶控输注瑞芬太尼1-5ng/kg/min效应室浓度。术中以输注复方醋酸钠为主，患者术前贫血，术中游离完毕胸大肌肌瓣补充红细胞悬液4u依据CVP、血压和瑞芬太尼靶浓度间断静脉注射、苯肾上腺素50-100μg;。

术毕停用吸入和瑞芬太尼、静脉注射10mg羟考酮，固定好胸带后拮抗肌松残留，诱导自主呼吸。自主呼吸恢复，呼吸机辅助4次/分、潮气量500mL、回SICU。

手术历时110min、失血量800ml、总输注浓缩红细胞4u、输液1000ml醋酸钠林格、尿量600ml。

术后转归:

术毕充分拮抗肌肉松弛剂，前三天确保患者自主呼吸RR12-16次/分、辅助呼吸4-6次/分、维持血气值正常范围；第四天逐渐减少镇痛药物，无呼吸机辅助，但确保患者无躁动；第五天减少镇静，患者亲属陪护床旁语言沟通安抚，顺利撤离镇静药；术20天顺利出院，2个月后随访，已恢复语言能力，可搀扶下行走。

讨论:

1、术前评估和准备-CABG后双抗-亚急缺血缺氧性脑病麻醉镇静药物的选择。

2、术中液体的选择-近期肾损伤病史肌松药的拮抗。

3、缺氧缺血性脑病术后镇痛镇静心肺复苏后手术麻醉药物的选择。

病例三、“与时间赛跑，拆除血管定时炸弹”

---主动脉夹层动脉瘤急诊手术的麻醉处理

病例主述 北京健宫医院 白明

一般情况：

患者女性，78岁，155m，58Kg，主因“间断胸背部疼痛，发现升主动脉夹层1天”入院。术前诊断：主动脉夹层（A型）；腹主动脉瘤（支架术后5个月），拟于全身麻醉下行主动脉瓣置换+升主动脉置换+冠脉移植术。

既往史：

高血压病10年，肾功能不全5年（近期肌酐174.7umol/L、尿素氮14.21mmol/L），糖代谢异常病史3年，腹主动脉瘤支架术后5月。

体格检查：

彩超：主动脉夹层（Debakey2 型）、心包积液（中等量）、左房增大、主动脉轻度反流；CT：升主动脉壁内血肿伴近侧夹层形成（Stanford A型）、腹主动脉瘤支架置入术后、主动脉及其分支动脉粥样硬化伴多发溃疡及PAU病变、双肺间质性肺水肿、双侧胸腔积液、心包积液、左肾萎缩。

辅助检查：

①全血分析：白细胞(WBC)17.30×109/L，红细胞(RBC)3.03×1012/L，血红蛋白(HGB) 77g/L，红细胞压积(HCT)26.3%，血小板(PLT)63×109/L；②凝血功能：凝血酶原活动度(PT-d)95.2%，活化部分凝血活酶时间(APTT)36.6秒，纤维蛋白原(FIB)189.8mg/dl，凝血酶时间(TT)23.2秒，凝血酶原国际标准比值(INR)1.00；③血气分析：

PH7.404，、PO2 59.9mmHg、PO2 59.9mmHg、PCO2 45.6mmHg

麻醉管理：

17:35 患者急诊入室，带入尼卡地平0.6μg/(kg.min)泵入 。

入室监测：无创血压139/78mmHg，心率65次/分，SpO2 86%，呼吸20次/分 。

血气pH 7.49，PO2 47mmHg，PCO2 33mmHg，SO2 84%  面罩给氧。

开放两条上肢静脉通路。左桡动脉穿刺置管，有创血压监测。吸氧血气pH7.44，PO2 65mmHg，PCO2 40mmHg，SO2 91%。

诱导前监测：有创血压148/60mmHg，心率76次/分，SpO2 94%，呼吸18次/分。

17:55 麻醉诱导。诱导用药：咪唑3mg，舒芬50μg，依托咪酯20mg，罗库溴铵50mg。BIS监测值降为40。可视喉镜气管内插管7.5#。

超声引导左颈内静脉穿刺置管（三腔导管）。脑氧饱和度监测 ScO2：L61%，R55%。

麻醉维持（静吸复合）：七氟烷 1Vol% + 丙泊酚10-25ml/h，舒芬太尼0.5μg/(kg.h)，维库溴铵4mg/h。

插管后：血气pH7.45，PO2103mmHg，PCO236mmHg，SO298%；CVP20mmHg；ScO2：L58%，R51%。血管活性药：尼卡地平0.6μg/(kg.min)。

18:50 手术开始，19:32 肝素化，19:35 右腋动脉插管，19:46 腔房管插管 ，19:55 转机， 19:58 降温 ：咽温29.6℃，肛温30.5℃ ，19:59 停跳。21:00 主动脉瓣置换 ，21:27 冠状动脉移植 ，22:00 升主动脉置换 ，22:20 开放升主动脉，22:27 复温：咽温35.6℃，肛温35.2℃，22:43 电复律一次 30J，22:50 复跳 ，23:18停机 。

体外循环运转：运转时间 233分钟 ，心肌阻断时间 141分钟 ，总液量 2900ml 滤液量 4600ml 尿量 20ml，血气：pH7.53，PO2375mmHg，PCO227mmHg，血红蛋白54g/L。

23:00 复跳后血管活性药 ：多巴胺 5μg/(kg·min)，硝酸甘油  0.2μg/(kg·min)，肾上腺素 0.02μg/(kg·min)，去甲肾上腺素     0.09μg/(kg·min)。00:15 鱼精蛋白拮抗 ，00:30 红细胞 、自体血 、血小板 1治疗量 ，01:00 凝血酶原复合物 1200单位 ，01:30 速尿 10mg，03:00 出手术室转入ICU。

出入量：晶体液：1800ml，胶体液：600ml，血制品：自体血1000ml，RBC10u，血浆1400ml，出血量：1500ml，尿量：  100ml。

术后转归：

1、术后即刻送ICU（ICU治疗时间10天。）

2.、继续机控呼吸（IPPV）36小时后，拔除气管导管。

3、手术十天后，多器官功能障碍。家属放弃进一步治疗。

讨论：

1、主动脉夹层动脉瘤的类型？

2、什么情况下主动脉夹层动脉瘤选择支架或手术治疗？

3、主动脉夹层动脉瘤手术中麻醉的风险及其应对措施？