一、荔浦市荔城镇卫生院超范围诊疗行为案

2022年12月12日、2023年1月5日，荔浦市荔城镇卫生院因“超出核准登记或者备案的诊疗科目范围开展诊疗活动”被桂林市卫生健康委员会作出行政处罚（《桂市卫医罚告〔2022〕34号》、《桂市卫医罚〔2023〕2号》），具体原因是该院超范围开展2例人工股骨头置换术和膝关节人工置换术，涉及医保违规金额55605.74元（包括基本医保、大病保险、医疗救助费用）。2023年5月，荔浦市医疗保障事业管理中心根据《桂林市医疗保障定点医疗机构服务协议》，对该院“超出核准登记或者备案的诊疗科目范围开展诊疗活动”发生的违规医保费用55605.74元予以全额追回。

二、阳朔润德中医医院挂床住院违规结算医保基金案

阳朔县医疗保障局日常监管中发现阳朔润德中医医院医保结算数据异常，于2022年7月19日对阳朔润德中医医院进行突击夜查，存在9人次“挂空床”住院的医保违规行为，涉及违规金额28661.86元。依据《关于进一步加强“挂空床”行为管理的通知》（市人社发〔2018〕24号）和《桂林市定点医疗机构医疗保障服务协议（2022年版）》相关规定，处理结果如下：1.约谈院方主要负责人，责令该院限期整改；2.追回违规费用28661.86 元。

三、兴安县人民医院院内制剂违规结算医保基金案

2022年9月，兴安县医疗保障局接桂林市医疗保障局转办线索联合市场监管局进一步调查发现，兴安县人民医院存在使用未经相关部门审批或备案的院内自制药剂并纳入医疗保险基金支付违规行为，院内自制“复生黑药膏”、“33%硫酸镁溶液”涉及违规使用医保基金253287.1元。依据《桂林市医疗保障定点医疗机构服务协议》的相关规定，兴安县医疗保障局处理结果如下：1.约谈医疗机构主要负责人；2.责令限期整改；3.追回违规医保基金253287.1元；4.其他违法违规行为移交相关部门处理。

四、兴安县瑞安堂药店违规结算医保基金案

2023年5月，兴安县医疗保障事业管理中心在日常监督检查中发现，兴安县瑞安堂药店存在用一两味中药饮片代替实际处方的其他十多味中药饮片进行医保结算。药店进、销、存数据不相符，存在串换药品、将非医保项目串换成医保项目违规结算医保基金行为，涉及违规结算医保基金65879.34元。依据《桂林市医疗保障定点零售药店服务协议》相关规定，兴安县医疗保障事业管理中心处理如下：1.约谈药店负责人，责令该药店进行内部整顿并限期报送整改报告；2.暂停医保结算3个月；3.追回违规使用医保基金65879.34元。

五、资源县参保人谭某贵工伤骗保医保基金案

2023年6月25日，资源县医疗保障局根据桂林市医疗保障局移送交办匿名举报投诉，立即组织人员进行核查，经核查发现：参保人谭某贵于2022年11月11日为资源县长新粮油经销店卸载碎米时负伤，致颈骨髓损伤并四肢不全性瘫痪，资源县长新粮油经销店为谭某贵支付医疗等相关费用14万余元，在资源县人民医院、桂林医学院第二附属医院就诊期间，谭某贵及其亲属谭某、谭某平隐瞒了谭某贵是为资源县长新粮油经销店卸载碎米时负伤的事实，导致医疗保障基金支出50余万元，谭某贵、谭某、谭某平的行为违反了《中华人民共和国社会保险法》第八十八条的规定，涉嫌以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇。其行为已违反了《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的规定，涉嫌诈骗罪。根据《中华人民共和国社会保险法》和国务院《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》，资源县医疗保障局于2023年8月将有关线索移送公安机关处理。

六、龙胜各族自治县平等中心卫生院违规使用医保基金案

2023年龙胜各族自治县医疗保障局在医保基金使用监督检查中发现，龙胜各族自治县平等中心卫生院存在多收护理费以及将限参保人门诊使用的和定点药店购药时医保基金方予支付的药物，在住院时使用医保统筹基金支付等超限制范围用药的违规使用医保基金行为。龙胜各族自治县医疗保障局处理结果如下：1.约谈医疗机构主要负责人；2.责令该院限期整改；3.追回违规医保基金8826.14元。

七、全州县湘江医院违规使用医保基金案

全州县医疗保障局接到全州县审计局转来线索。全州县审计局在对全州县基本医疗保险基金审计延伸调查发现该全州湘江医院存在超医保限制范围用药、超标准收费等违规问题，涉及违规金额755272.45元，核减2021年广西自治区医保局对湘江医院已重复检查、处理部分，本案涉及违规医保基金329190.95元。全州县医疗保障局依据《桂林市定点医疗机构医疗保障服务协议》处理如下：1.约谈全州湘江医院负责人。2.追回违规医保基金329190.95元。

八、临桂区六塘镇中心卫生院违规使用医保基金案

2022 年12月临桂区医疗保障局接到群众实名举报临桂县济世堂大药房涉嫌串换药品套刷医保基金，经核查发现该药店存在销售系统中的销售明细与医保系统结算明细不一致、保健品串换成药品进行医保结算、医保区与非医保区未区分、摆售化妆品等违规行为，涉及违规使用医保基金22460.3元。依据《桂林市医疗保障定点零售药店服务协议》相关规定，临桂区医疗保障局处理如下：1.约谈药店负责人，责令该药店按相关规定要求及时整改；2.暂停医保结算3个月；3.追回违规使用医保基金22460.3元。