德医保发〔2022〕50号

通       知

各县市区医疗保障局（天衢新区社会事务管理部）、局属各单位、有关试点医疗机构：

    为全面贯彻落实中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）精神，进一步推动安宁疗护服务工作，不断完善我市多元复合式医保支付体系，经研究，决定试点在部分医疗机构对恶性肿瘤晚期职工参保人开展安宁疗护医保结算工作，对符合条件的安宁疗护费用实行按床日定额结算，有关事项通知如下：

一、试点开展安宁疗护医保结算的定点医疗机构条件

我市开展安宁疗护医保结算试点单位（安宁疗护病区或病房）（以下简称试点单位），须符合国家卫生计生委《关于印发安宁疗护中心基本标准和管理规范（试行）的通知》（国卫医发〔2017〕7号）要求，并根据医疗机构审批权限有经审批设立的相关科室。试点初期，在市直、德城区、陵城区、天衢新区部分医疗机构先行探索（试点名单见附件1）。安宁疗护医保结算试点单位需与同级医保经办机构签订服务协议。

二、安宁疗护按床日结算准入标准

（一）经二级及以上定点医院诊断为恶性肿瘤晚期/终末期，无治愈希望、病情不断恶化；且KPS（功能状态评分标准）评分50分以下，预计生存期不超过90天的我市职工基本医疗保险参保患者。

（二）参保患者及家属同意接受安宁疗护，经定点机构安宁疗护病区主治医师、家属及患者确定不再接受手术等创伤性治疗及放疗、化疗、靶向药物等治愈性治疗，按照《国家卫生计生委办公厅关于印发安宁疗护实践指南（试行）的通知》（国卫办医发〔2017〕5号）规范治疗，并按照卫健部门有关要求签署知情同意书。

三、安宁疗护按床日结算标准

（一）安宁疗护试点单位接收安宁疗护职工医保参保患者须入住安宁疗护病区，医保统筹基金实行按平均床日费用结算，统筹基金平均床日费用及医保支付标准见附件2。安宁疗护病例不纳入DIP付费范围（医保结算清单中“医保支付方式”应选择“按床日”）。

（二）安宁疗护统筹基金按平均床日费用结算，统筹基金支付时间原则上不超过90天。超过90天的参保患者，由试点单位组织专家审定确须继续安宁疗护的，统筹基金床日费用结算标准按照原标准的60%执行，延长安宁疗护按床日结算时间不超过30天。中途退出安宁疗护的参保患者，再次选择安宁疗护的，统筹基金结算时间累计计算。

（三）安宁疗护患者住院期间平均床日实际医疗费用低于按床日结算平均床日费用标准90%的，医保基金支付标准和个人负担费用按平均每日实际医疗费用的85%、15%的比例进行结算，住院时间计入安宁疗护统筹基金结算时间。安宁疗护患者住院实际医疗费用中，床位费占比不得超过20%。

（四）参保患者中途退出安宁疗护的，退出前发生的费用按照安宁疗护按平均床日费用结算，退出后转为普通住院的，按照一次新的住院进行结算。

四、管理要求

（一）各试点单位要严格执行安宁疗护病区收治标准和医保管理相关规定，做好安宁疗护参保患者知情同意书、KPS评分表、病案等资料管理，向患者家属提供每日费用清单查询渠道，方便家属查询费用明细，并将经患者家属签字确认的住院费用明细单存档备查，切实规范安宁疗护参保患者治疗。为及时掌握试点情况，各试点单位于每季度首月10日前，将上季度工作统计表报市医保局（见附件3）。

（二）医保经办机构要规范安宁疗护医保支付流程，指导试点单位准确上传费用明细和实施的诊疗项目等病案材料，加强对试点单位落实医保协议情况的督查检查，确保各项工作落到实处。

（三）医疗保障稽核和执法部门要加强对安宁疗护试点单位收治患者准入条件和诊疗行为的监督检查，保障合理收治、合理诊疗，杜绝违规行为的发生，确保基金安全合理使用。

本通知自2022年11月1日起施行，有效期至2023年10月31日。执行中遇到的新情况、新问题，请及时向市医保局反映。

德州市医疗保障局

2022年9月13日

附件1

德州市安宁疗护医保结算试点单位名单：

山东大学齐鲁医院德州医院、德州市立医院、德州市陵城区人民医院、德城区黄河涯镇卫生院、德州经济技术开发区赵虎镇中心卫生院