建立健全职工医保门诊共济保障机制，是国家和甘肃省深化医疗保障制度改革的决策部署。根据国家和省上相关政策，陇南市人民市政府办公室印发了《陇南市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》，于2023年1月1日起施行。现就有关政策解读如下。

一、制定背景和依据

深化医疗保障制度改革，健全完善保障机制，是党和政府高度重视的民生大事，是促进人民身体健康的基础条件和重要保障。2021年，国务院办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，明确建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制。同年底，甘肃省人民政府办公厅印发《甘肃省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》（甘政办发〔2021〕111号），对加快我省医疗保障重点领域和关键环节改革，进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，完善职工医保参保人员门诊保障机制，切实减轻医疗费用负担等方面，提出了具体措施，明确了“将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制”的改革任务。

为贯彻落实好国家、甘肃省人民政府决策部署，按照市政府安排，市医保局结合我市工作实际，制定了《陇南市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》，通过将门诊医疗费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，提高医保基金使用效率，切实减轻参保职工医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。在持续做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢特病医疗保障工作的基础上，逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围，进一步建立健全住院就医、门诊看病、个人刷卡购药三重保障机制，有效解决职工个人账户资金闲置、门诊保障不足、低标准住院等问题。

二、主要内容

《实施细则》共六章二十二条，由“总则、门诊共济保障待遇、服务管理、个人账户管理、监督管理、附则”六部分组成。总体遵循省上相关条款，落实省上工作要求，并结合我市实际，合理确定了相关政策指标和标准。

第一章明确了门诊共济保障制度建立的目的、依据和实施范围。

第二章明确了门诊统筹基金的来源、适用范围、保障标准，对特殊群体、特殊疾病以及同其他待遇衔接等进行了规定。一个自然年度内，参保职工在定点医疗机构普通门诊累计发生的起付标准以上、最高限额以下政策范围内医疗费用,纳入统筹基金支付范围，按比例结算支付。累计起付标准为200元，最高限额为2500元，一级和二级定点医疗机构支付比例：在职职工为65%，退休职工为70%；三级定点医疗机构支付比例：在职职工为60%，退休职工为65%。报销比例适当向退休人员倾斜，退休人员报销比例在在职职工的基础上提高5个百分点。

第三章分别规定了门诊共济保障的拓展范围、定点医疗机构门诊服务管理、门诊费用结算流程。参保职工在市域内医保定点医疗机构门诊就医，凭医保电子凭证或社会保障卡直接结算。参保职工在市域外门诊就医时，可在就医地开通异地门诊费用直接结算的定点医疗机构，通过医疗保障信息平台直接联网结算。因特殊情况未能实现联网直接结算的，先由个人全额垫付，再携带门诊票据和费用明细清单等报销资料，到参保地医保经办机构办理零星报销（原则上应在当年12月31日前到参保地医保经办机构办理；确有特殊原因不能按时办理的，可延长至次年3月31日）。

第四章确定了个人账户计入办法和计入标准，明确了个人账户使用范围。一是在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的 2%，原单位缴纳的基本医疗保险费不再计入个人账户。二是退休职工个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度按陇南市2021年基本养老金平均水平的2%确定，每人每月按90元定额划入。三是改革前个人账户结余仍归参保职工本人所有。个人账户资金可以结转使用和继承。四是拓宽和规范个人账户使用范围。个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。条件具备后，个人账户可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健等不属于基本医疗保障范围的支出。

第五章明确了加强监督管理的相关要求。

第六章规定了《实施细则》的解释权和执行时间。