为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度 改革意见》《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度 体系改革指导意见》(国办发〔2020〕20)等文件精神,加强医疗保障基金监督管理,完善创新基金监管方式,形成线上审核与线下检查相结合的全领域全流程基金监管长效机制,确保医保基金安全稳定运行。特发布我市第一批省医保信息平台智能监控子系统监管规则。
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序号
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规则名称
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监控场景
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规则类别
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严重程度
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规则级别
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1
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成人就诊儿科_事后
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事后
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医保管理类
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明确违规
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国家级
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2
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男性患者就诊妇产科_事后
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事后
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医保管理类
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高度可疑
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国家级
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3
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患者2日内同机构再入院_事后
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事后
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医保管理类
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高度可疑
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国家级
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4
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限新生儿_事后
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事后
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医保管理类
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明确违规
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国家级
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5
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限住院_事后
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事后
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医保管理类
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明确违规
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国家级
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6
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限工伤保险_事后
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事后
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医保管理类
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明确违规
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国家级
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7
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限生育保险_事后
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事后
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医保管理类
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明确违规
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国家级
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8
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单次就诊中药饮片单味不予支付_事后
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事后
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药品类
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高度可疑
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国家级
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9
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单次就诊诊疗项目与患者性别不符_事后
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事后
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诊疗项目类
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明确违规
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国家级
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10
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单次就诊医用材料与患者性别不符_事后
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事后
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诊疗项目类
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高度可疑
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国家级
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11
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单次就诊诊疗项目重复收费_事后
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事后
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诊疗项目类
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高度可疑
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国家级
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十堰市医疗保障局
2022年8月31日