厦医保〔2022〕54号

市医保局直属分局，市医疗保障中心，各定点医药机构：

  为进一步加强医疗保障基金监管，规范医保服务行为，维护广大参保人的合法权益，保障医保基金安全，我局结合本市实际，制定了《2022年医疗保障基金监管自查自纠专项行动工作方案》，现印发给你们，请认真组织实施。

  厦门市医疗保障局

  2022年5月10日

  （此件主动公开）

2022年医疗保障基金监管自查自纠

专项行动工作方案

  根据《国家医疗保障局关于做好2022年医疗保障基金监管工作的通知》（医保函〔2022〕1号）《福建省医疗保障局关于做好2022年医疗保障基金监管工作的通知》（闽医保稽查函〔2022〕11号）文件要求，结合近期召开的全国、全省打击欺诈骗保专项整治行动会议部署，为进一步加强医疗保障基金监管，规范医保服务行为，维护广大参保人的合法权益，保障医保基金安全，结合我市实际，制定本方案：

  一、治理目标

  坚持目标导向、问题导向、结果导向，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，规范定点医药机构医保基金使用行为，督促定点医药机构健全落实内部收费和医保管理制度，提升收费和医保管理水平，确保基金安全、高效、合理使用，增强参保人获得感、幸福感和安全感。

  二、检查对象

  全市所有医保定点医药机构（口腔类及养老机构内设医疗机构检查方案另行通知）。

  三、检查范围

  2021年5月1日以来所有医保结算数据和医药服务行为。

  四、检查内容

  （一）分解住院、挂床住院；

  （二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

  （三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

  （四）串换收费、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

  （五）为参保人员利用其享受医保待遇的机会转卖药品，接收返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

  （六）将不属医保基金支付范围的医药费用纳入医保结算；

  （七）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

  （八）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

  （九）虚构医药服务项目；

  （十）故意骗取医保基金支出的其他行为。

  五、工作安排

  自查自纠行动时间为2022年5月至6月底，分四个阶段实施。

  （一）数据筛查阶段（2022年5月20日前）。直属分局对辖区内定点医药机构开展问题线索筛查和分析研判。

  （二）自查自纠阶段（2022年6月13日前）。各定点医药机构按照本方案有关要求，以问题为导向，压实责任，开展本机构自查自纠工作，明确责任领导及有关要求，保质保量完成自查自纠工作，并于2022年6月13日前向直属一分局（思明、海沧、集美）、二分局（湖里、同安、翔安）提交自查整改报告，根据自查自纠情况附上相应的明细表。

  （三）抽查复查阶段（2022年6月20日前）。各直属分局于2022年6月20日前根据机构自查情况开展抽查复查，针对自查自纠不到位、问题严重的定点医药机构开展现场重点检查。经现场检查核实存在虚报、瞒报、自查自纠整改未到位或未整改的，依法依规从重处理。

  （四）总结提升阶段（2022年6月30日前）。各直属分局于6月25日前形成自查自纠专项工作书面报告上报我局稽查处，局稽查处于6月30日前分析总结自查自纠专项工作的做法、成效和存在的问题，形成自查自纠专项工作报告。

  六、工作要求

  （一）加强组织领导。直属分局负责落实辖区内定点医药机构自查自纠专项工作，对重点机构加强督导，及时掌握自查自纠进展情况。对自查自纠中暴露出的共性问题，及时跟进处理，查处违规行为。

  （二）落实自我管理责任。各定点医药机构高度重视本次自查自纠专项工作，认真开展自查，对发现问题提出切实有效的整改措施。强化行业自律，规范服务意识，自觉遵守廉洁从业九项准则，依法依规合理使用医保基金，遵守医保协议管理。

  （三）加大宣传引导。我局进一步强化医保基金监管相关法律法规和政策措施的解读和宣传，强化定点医药机构行为自律，提高定点医药机构、参保人员和社会公众的法律意识和自律意识，重视典型案件公开曝光工作，正确引导社会舆论，推动形成全社会共同关注、支持、参与的医保基金监管氛围。