为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发[2020]5号）《关于全省深化医疗保障制度改革的若干措施》（鄂发[2020]20号）精神，引导推动惠民型商业补充医疗保险健康发展，我局牵头起草了《关于促进商业补充医疗保险发展完善多层次医疗保障体系建设的指导意见（征求意见稿）》。现向社会公开征求意见，公众可以通过以下途径和方式提出反馈意见。

  QQ邮箱：2091255928@qq.com

  通讯地址：武汉市武昌区东湖西路特1号湖北省医疗保障局806房间

  邮编：430073

  来函请在电子邮件标题或信封上注明“商业补充医疗保险反馈意见”字样。意见反馈截止日期为2022年6月8日。

  附件1.关于促进商业补充医疗保险发展完善多层次医疗保障体系建设的指导意见（征求意见稿）

  2.《关于促进商业补充医疗保险发展完善多层次医疗保障体系建设的指导意见（征求意见稿）》起草情况说明
    

 湖北省医疗保障局

  2022年5月9日

  附件1

  关于促进商业补充医疗保险发展完善多层次医疗保障体系建设的指导意见

  （征求意见稿）

  为促进各类医疗保障制度互补衔接，进一步提升参保人员医疗保障水平，满足人民群众重特大疾病和多元医疗保障需求，按照党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革、发挥商业健康保险补充作用的相关精神，结合湖北实际，现就促进商业补充医疗保险发展，完善多层次医疗保障体系，提出以下意见：

  一、总体思路

  贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发[2020]5号）、国务院常务会议和《关于全省深化医疗保障制度改革的若干措施》（鄂发[2020]20号）精神，引导推动商业保险机构丰富健康保险产品供给，拓展保险责任，提高保障水平，充分发挥商业补充医疗保险在分散大病风险、保障民生等方面的重要作用，与基本医疗保险“保基本”形成有效衔接，成为我省多层次医疗保障体系的重要组成部分。

  二、基本原则

  以市（州）为单位，开展“政府指导、专属定制、自愿参加、商业运作”的惠民型商业补充医疗保险工作，应遵循以下原则：

  （一）以人为本，全面覆盖。

  全省基本医疗保险参保人员均可纳入参保范围。不设置年龄、健康状况、职业类别等前置条件，保费与个人疾病风险脱钩，体现商业补充医疗保险梯次减负功能，满足人民群众多层次健康保障需求。

  （二）有效衔接，利民惠企。

  以较低筹资标准起步，待遇保障水平与基本医疗保险有效衔接。鼓励将医保目录外的合理医疗费用纳入保障范围。重点保障在基本医疗保险、大病保险等保障政策报销后的个人自负费用（含自费费用），并适当对重特大疾病保障水平予以倾斜，着力解决群众高额医疗费用负担，防止因病致贫返贫。强化保障责任与湖北区域疾病谱变化联动，适时丰富、调整保障内容。在项目良性运作前提下，逐步拓宽保障项目，增加特药品种，促进医药产业发展。

  （三）商业运作，稳健运行。

  坚持政府指导支持，群众自愿参保，商业保险公司独立运营、自负盈亏。商业保险公司可自主联合形成共保体，共同参与承办服务。以市场机制、保本微利为导向，科学定价，及时赔付。建立费用管控机制，确保商业补充医疗保险长期稳定运行。

  三、工作措施

    （一）选定保障方案和承办机构。

      一是做好保障方案设计。保险公司应在政府指导下，科学、合理、合规设计适配参保群众消费能力和健康保障需求的保障方案，筹集的保费除用于必要的运营成本外，主要用于参保人员的待遇保障。医疗保障部门应提供产品设计和保险精算必要的数据支持。二是科学选定承办保险公司。各市（州）医疗保障部门会同银保监部门，鼓励多地联盟，应优先选择信誉良好、服务体系健全、创新能力较强的保险公司或共保体作为承办主体。保险公司参与承办必须经过总公司同意，在承保前将总公司授权书、法律意见书和精算意见书一并向当地银保监部门、医保部门报备。

      （二）明确保障待遇和服务标准。

  商业补充医疗保险保障方案应结合基本医疗保险水平和参保人员医疗费用情况，合理确定起付标准（免赔额）、保障范围、报销比例等，享受待遇人群要体现商业补充医疗保险的惠民性。承办保险公司要建立与基本医保运行机制相适应的服务管理模式，配备工作人员和工作设备，对接信息系统，实现基本医疗保险、大病保险和商业补充医疗保险赔付“一站式”结算，提升参保群众获得感和满意度。

     （三）积极引导群众参保。

  各市（州）要积极发挥职能优势，协助承办保险机构宣传推广，努力提高参保率和覆盖面。积极探索城镇职工使用个人账户余额，为本人及其近亲属（父母、夫妻、子女）购买补充医疗保险。鼓励有条件的用人单位为员工投保商业补充医疗保险。鼓励各地根据实际，资助特困人员、最低生活保障对象等医疗救助对象购买商业补充医疗保险。要建立灵活、便利的线上线下缴费方式，在开放线下办理渠道的同时，充分运用互联网、大数据等科技手段，通过手机APP或微信公众号等方式实现“一键参保”，线上运营；各渠道要具备授权办理、亲友代办等功能，为老年人等群体提供便捷服务。

     （四）建立可持续发展机制。

  惠民型商业补充医疗保险坚持市场化运作，由保险公司自负盈亏。可结合年度运行情况对保险费率、保险责任进行动态调整。共保体之间要明确分工，建立协同配合机制、保费分配机制、投诉管理机制和赔付合议机制，确保共保体内服务能力、服务标准、服务时效的统一和提升。医疗保障部门和保险机构应建立合作机制，共同加强对相关医疗服务和医疗费用的管控，防控不合理医疗行为和费用。

  四、工作要求

     （一）提高认识，加快推进。

  各市（州）要充分认识开展商业补充医疗保险对建立完善多层次医疗保障体系的重要意义，切实提高站位，采取有效措施，压实工作责任，积极推进本地商业补充医疗保险工作。

    （二）社商配合，明晰责任。

  各市（州）医疗保障部门要引导承办保险公司做好政策设计和方案选定，为承办保险公司运营提供必要支持，推动医保经办机构、医疗机构与承办保险公司信息系统对接，提高医疗数据信息共享水平。承办保险公司应自主开展承保理赔服务，完善与基本医保和定点机构的“一站式”对接，不得利用社会保险资源平台从事与本指导意见无关的其它商业保险推广。医疗保障经办机构与承办保险公司应加强业务协作，定期开展大额病例审核、集中赔付等工作。

     （三）强化监管，规范发展。

  各级医疗保障部门和银保监部门要建立工作协作机制，定期分析研究并解决商业补充医疗保险发展中的问题；共同研究制订考核办法，对承办保险公司进行年度考核，并将考核结果与协议签订等挂钩。银保监部门要切实加强对承办保险公司的监管和运营风险预警，严厉打击无依据报价、服务不达标等不正当行为；建立健全长效监管机制，切实保护参保人信息安全，确保商业补充医疗保险规范发展。

 附件2

  《关于促进商业补充医疗保险发展完善多层次医疗保障体系建设的指导意见（征求意见稿）》起草情况说明

  一、起草背景

  党中央、国务院高度重视人民健康，建立了覆盖全民的基本医疗保障制度。党的十八大以来，全民医疗保障制度改革持续推进，在破解看病难、看病贵问题上取得了突破性进展。为深入贯彻党的十九大关于全面建立中国特色医疗保障制度的决策部署，着力解决医疗保障发展不平衡不充分的问题，2020年2月25日，中共中央国务院印发了《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）文件，要求到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。

  2020年12月4日，省委、省人民政府印发了《关于全省深化医疗保障制度改革的若干措施》（鄂发〔2020〕20号），深入贯彻党中央、国务院决策部署，要求促进多层次医疗保障体系和加快商业健康保险发展。

  为鼓励推进我省商业补充保险发展，完善多层次医疗保障体系，满足人民群众多元保障需求，进一步提升参保人员医疗保障水平 ，经反复修改完善，形成了《关于促进商业补充医疗保险发展 完善多层次医疗保障体系建设的指导意见（征求意见稿）》（以下简称《指导意见（征求意见稿）》）。

  二、起草依据

  主要依据有：

  （一）中共中央国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》，要求加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给，用足用好商业健康保险个人所得税政策，研究扩大保险产品范围。加强市场行为监管，突出健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管，提高健康保障服务能力。探索罕见病用药保障机制。

  （二）中共湖北省委湖北省人民政府《关于全省深化医疗保障制度改革的若干措施》，也有同上要求。

  三、起草过程

  认真学习国家和省相关文件精神，深入调研、分析近年群众信访诉求案例，全面学习借鉴浙江、江苏等省经验，多次征求各市州医保局、湖北银保监局及省医保局内相关处室意见，听取保险公司汇报和专家意见，省局党组会先后2次专题研究，起草并最终形成了《指导意见（征求意见稿）》。

  四、主要内容及特点

  明确了三个原则

     （一）以人为本，全面覆盖。全省基本医疗保险参保人员均可纳入参保范围。不设置年龄、健康状况、职业类别等前置条件，保费与个人疾病风险脱钩。

    （二）有效衔接，利民惠企。以较低筹资标准起步，待遇保障水平与基本医疗保险有效衔接。鼓励将医保目录外的合理医疗费用纳入保障范围。重点保障在基本医疗保险、大病保险等保障政策报销后的个人自负费用（含自费费用），并适当对重特大疾病保障水平予以倾斜。逐步拓宽保障项目，增加特药品种，促进医药产业发展。

    （三）商业运作，稳健运行。坚持政府指导支持，群众自愿参保，商业保险公司独立运营、自负盈亏。商业保险公司可自主联合形成共保体，共同参与承办服务。以市场机制、保本微利为导向，科学定价，及时赔付。建立费用管控机制，确保商业补充医疗保险长期稳定运行。

  为确保工作落实，要求各市（州）医疗保障部门引导承办保险公司做好政策设计和方案选定，为承办保险公司运营提供必要支持，推动医保经办机构、医疗机构与承办保险公司信息系统对接，提高医疗数据信息共享水平。承办保险公司自主开展承保理赔服务，完善与基本医保和定点机构的“一站式”对接。各级医疗保障部门和银保监部门建立工作协作机制，对承办保险公司加强考核。银保监部门对承办保险公司加强监管和运营风险预警，建立健全长效监管机制，确保商业补充医疗保险规范发展。

  总之，《指导意见（征求意见稿）》将有效解决参保患者医保政策范围外的医疗费用，进一步减轻人民群众重病大病就医负担，不断提升获得感、幸福感、安全感。