为切实维护医保基金安全，及时纠正医疗机构违规行为，持续保持打击欺诈骗保高压态势，规范医保基金使用管理，提升医保治理能力和水平，现将2023年十三起典型案例通报如下：
一、盗用他人医疗保障凭证购药案
2023年11月，大姚县医保中心接到参保群众姜某某举报，个人医保卡账户资金在非本人及授权亲属使用的情况下，账户余额与自己实际使用金额出入较大。经查，彭某某利用药店工作人员身份，在姜某某不知情的情况下，将姜某某医保电子凭证绑定在自己手机国家医保服务平台APP亲情账户上，并先后多次在不同药店购药展码结算，非法使用姜某某医保个人账户资金2356.00元，大姚县医疗保障局根据国务院《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》和《国家医保局公安部关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》要求，将案件移送公安部门。目前，大姚县公安局已立案侦查。
二、大姚县中彝医医院违规使用医保基金案
经查，2022年1月至2023年6月期间，大姚县中彝医医院存在串换收费并上传医保结算等违规问题，大姚县医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》作出如下处理：1.责令医院退回因串换收费等违规问题导致损失的医保基金56566.82元，并处造成医保基金损失金额1倍的罚款；2.约谈医院相关负责人并限期整改。目前，损失的医保基金56566.82元已全部退回，行政罚款56566.82元已全部上缴。
三、大姚平安医院违规使用医保基金案
经查，2022年1月至2023年6月期间，大姚平安医院存在重复收费并上传医保结算等违规问题，大姚县医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》作出如下处理：1.责令医院退回因重复收费等违规问题导致损失的医保基金27547.56元，并处造成医保基金损失金额1倍的罚款；2.约谈医院相关负责人并限期整改。目前，损失的医保基金27547.56元已全部退回，行政罚款27547.56元已全部上缴。
四、大姚县人民医院违规使用医保基金案
经查，2022年1月至2023年6月期间，大姚县人民医院存在超标准收费并上传医保结算等违规问题，大姚县医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》作出如下处理：1.责令医院退回因超标准收费等违规问题导致损失的医保基金24397.46元，并处造成医保基金损失金额1倍的罚款；2.约谈医院相关负责人并限期整改。目前，损失的医保基金24397.46元已全部退回，行政罚款24397.46元已全部上缴。
五、大姚县金碧镇卫生院违规使用医保基金案
经查，2022年1月至2023年6月期间，大姚县金碧镇卫生院存在串换收费并上传医保结算违规问题，大姚县医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》作出如下处理：1.责令医院退回因串换收费导致损失的医保基金1741.35元，并处造成医保基金损失金额1倍的罚款；2.约谈医院相关负责人并限期整改。目前，损失的医保基金1741.35元已全部退回，行政罚款1741.35元已全部上缴。
六、大姚县石羊中心卫生院违规使用医保基金案
经查，2022年1月至2023年6月期间，大姚县石羊中心卫生院存在将非医保支付范围项目纳入医保结算并上传医保结算等违规问题，大姚县医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》作出如下处理：1.责令医院退回将非医保支付范围项目纳入医保结算等违规问题导致损失的医保基金1423.74元，并处造成医保基金损失金额1倍的罚款；2.约谈医院相关负责人并限期整改。目前，损失的医保基金1423.74元已全部退回，行政罚款1423.74元已全部上缴。
七.大姚县石羊中心卫生院下设分支机构清河村卫生室违规使用医保基金案
2023年7月，大姚县医疗保障局在专项检查中发现大姚县石羊街镇清河村卫生室存在上传医保结算信息与实际治疗不符、药品进销存不符、药品使用后无法获取相关处方信息、向患者多收取医疗费用等违规问题。大姚县医疗保障局依据《楚雄州医疗保障定点医疗机构服务协议》相关规定对清河村卫生室作出如下处理：1.上传医保结算信息与实际治疗不符、药品进销存不符问题，由大姚县医保中心追回违规使用医保基金741.15元，并要求其承担违约金2120.94元；2.药品使用后无法获取相关处方信息、向患者多收取医疗费用问题，依据《处方管理办法》《医疗质量管理办法》《云南省村卫生室管理制度（试行）》等相关规定移送卫健部门。目前，违规使用医保基金741.15元及违约金2120.94元已全部追回，卫健部门已对移送问题进行了查处。
八.大姚县龙街中心卫生院下设分支机构镇鼠街村委会绞苴卫生室违规使用医保基金案
2023年7月，大姚县医疗保障局在专项检查中发现，龙街镇鼠街村委会绞苴卫生室存在药品使用后无法获取相关处方信息、向患者多收取医疗费用等违规问题。大姚县医疗保障局依据《楚雄州医疗保障定点医疗机构服务协议》相关规定对绞苴卫生室作出如下处理：1.药品使用后无法获取相关处方信息，由大姚县医保中心追回要求其承担的违约金471.77元；2.药品使用后无法获取相关处方信息、向患者多收取医疗费用问题，依据《处方管理办法》《医疗质量管理办法》《云南省村卫生室管理制度（试行）》等相关规定移送卫健部门。目前，违约金471.77元已全部追回，卫健部门已对移送问题进行了查处。
九、大姚县三台乡卫生院违规使用医保基金案
2023年6月，大姚县医疗保障局在专项检查中发现，大姚县三台乡卫生院存在不实收费问题，大姚县医疗保障局依据《楚雄州医疗保障定点医疗机构服务协议》相关规定对三台乡卫生院作出如下处理：1.由大姚县医保中心追回违规使用医保基金720.00元；2.约谈医院相关负责人并限期整改。目前，违规使用医保基金720.00元已全部追回。
十、大姚县铁锁乡卫生院违规使用医保基金案
2023年5月，大姚县医疗保障局在专项检查中发现，大姚县铁锁乡卫生院存在不实收费问题，大姚县医疗保障局依据《楚雄州医疗保障定点医疗机构服务协议》相关规定对铁锁乡卫生院作出如下处理：1.由大姚县医保中心追回违规使用医保基金130.00元；2.约谈医院相关负责人并限期整改。目前，违规使用医保基金130.00元已全部追回。
十一、大姚县龙街中心卫生院违规使用医保基金案
2023年6月，大姚县医疗保障局在专项检查中发现，大姚县龙街中心卫生院存在不实收费问题，大姚县医疗保障局依据《楚雄州医疗保障定点医疗机构服务协议》相关规定对龙街中心卫生院作出如下处理：1.由大姚县医保中心追回违规使用医保基金252.00元；2.约谈医院相关负责人并限期整改。目前，违规使用医保基金252.00元已全部追回。
十二、大姚县石羊中心卫生院下设分支机构黎武村卫生室违规使用医保基金案。
经查，2021年1月至2023年1月期间，大姚县石羊镇黎武村卫生室存在违反药品价格政策进行销售、药品进销存不符问题。大姚县医疗保障局依据《楚雄州医疗保障定点医疗机构服务协议》相关规定对黎武村卫生室作出如下处理：1.由大姚县医保中心追回违规使用医保基金614.13元；2.违反药品价格政策进行销售问题，依据《价格违法行为处罚规定》《中华人民共和国价格法》等相关规定移送市场监管部门。目前，违规使用医保基金614.13元已全部追回，市场监管部门已对移送问题进行了查处。
十三、大姚县石羊中心卫生院下设分支机构土摆窝村卫生室违规使用医保基金案。
经查，2021年1月至2023年1月期间，大姚县石羊镇土摆窝村卫生室存在违反药品价格政策进行销售问题。大姚县医疗保障局依据《楚雄州医疗保障定点医疗机构服务协议》相关规定对土摆窝村卫生室作出如下处理：1.由大姚县医保中心追回违规使用医保基金169.26元；2.违反药品价格政策进行销售问题，依据《价格违法行为处罚规定》《中华人民共和国价格法》等相关规定移送市场监管部门。目前，违规使用医保基金169.26元已全部追回，市场监管部门已对移送问题进行了查处。
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