各县（区、市）医保局，市医保中心、汾矿医保，各医保定点医疗机构和定点药店：

为进一步强化定点医药机构和参保人员法治意识，提高群众对各类违规使用医保基金行为的识别能力，营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围。现将我市医保系统查处的违法违规使用医保基金案例（第一批）通报给你们。

一、平遥县晋芸正骨医院违规使用医保基金案

经市、县联合抽查复查，晋芸正骨医院在2020年1月至2020年12月期间，采取多计费、重复收费、无指证用药方式违规使用医保基金5037元。平遥县医保局依据《中华人民共和国社会保险法》、《定点医药机构服务协议》规定，责令限期整改，追回医保基金5037元，并处违约金10074元。

二、介休市德康堂药店有限公司南文明街分公司违规使用医保基金案

介休市德康堂药店有限公司南文明街分公司在2022年12月期间，存在无处方售药的违规问题，违规使用医保基金113元。医保部门依据《社会保险法》、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》、《晋中市定点零售药店医疗保障服务协议》，根据《山西省医疗保障局办公室关于做好定点医药机构服务协议签订工作的通知》(晋医保办函(2021)8号)文件要求，参照《医疗保障基金使用监督管理条例》、《山西省医疗保障行政处罚自由裁量基准》，约谈该药店负责人并责令限期整改，追回医保基金113元，并处违约金113元。

三、灵石县益生康大药房违规使用医保基金案

根据市局对定点医疗机构联合抽查复查的通知，第三方联合检查组于2022年8月15日对灵石县益生康大药房开展现场检查，发现中草药账实不符，涉及金额308元。医保部门依据《晋中市定点零售药店医疗保障服务协议（2022版）》第二十六条规定，约谈、责令限期整改、追回医保基金308元，并处2倍违约金616元。

四、昔阳县回元春大药房违规使用医保基金案

昔阳县医保局第三方检查中发现，在2022年9月17日，昔阳县回元春大药房，采取无处方购药方式违规使用医保基金（个人账户刷卡）384.40元；在2022年11月12日采取超量开药方式违规使用医保基金（个人账户刷卡）196元。医保部门依据《晋中市定点零售药店医疗保障服务协议》第二十六条之规定，对其进行约谈、责令限期整改，追回医保基金580.4元，并处2倍违约金1160.80元。

五、寿阳县朝阳镇泥河村卫生室违规使用医保基金案

经寿阳县医疗保险管理服务中心日常检查，在2021年至2022年期间，朝阳镇泥河村卫生室采取串换药品的方式为参保人员报销门诊费用227.92元，医保部门根据《定点医疗机构服务协议》第八章第八十二条规定，追回违规费用227.92元，并处2倍违约金455.84元。

六、和顺县人民医院违规使用医保基金案

经日常稽核检查中发现和顺县人民医院在2022年2月18日至3月21日期间存在：超限用药、医嘱与清单不符、过度检查、过度治疗等违规问题，违规使用医保基金0.22万元。和顺县医疗保险管理服务中心依据《晋中市定点医疗机构医疗保障服务协议》规定，约谈相关负责人，责令限期整改；追回医保基金0.22万元，并处1倍违约金0.22万元。

七、左权县博康药业有限公司违规使用医保基金案

经左权县医保中心日常稽核检查，发现左权县博康药业有限公司在2021.1-2021.3期间，存在医保系统库存与实物库存部分不符等问题。违规使用医保基金288元。医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》、《定点医药机构服务协议》之规定，追回医保基金288元；并处2倍违约金576元。

八、祁县优抚医院违规使用医保基金案

2022年7月，祁县医疗保障局对祁县优抚医院日常监督检查时，发现该院存在涉嫌违规使用医保基金问题。经查实，该院存在超标准收费、过度检查的违规行为，涉及违规基金1111.3元。依据《晋中市定点医疗机构医疗保障服务协议》，医保部门追回医保基金1111.3元，并处1倍违约金1111.3元。

九、太谷区国药控股国大药房山西益源连锁有限公司太谷康源南路店违规使用医保基金案

经太谷区医疗保障局、公安局、卫生健康和体育局、市场监管局以及第三方机构组成检查组联合抽查复查，国药控股国大药房山西益源连锁有限公司太谷康源南路店在2021至2022年期间，存在同一药品，同一规格，两种结算价格，违规使用医保基金0.04万元。太谷区医疗保障管理服务中心依据《中华人民共和国社会保险法》及《晋中市太谷区基本医疗保险定点零售药店服务协议》第二十六条规定，责令限期整改，追回医保基金0.04万元，并处违约金0.04万元。

十、榆社县人民医院违规使用医保基金案

榆社县医保局在日常监督检查中，发现榆社县人民医院在2021年1月至2021年9月期间，口内脓肿切开引流术、口腔颌面软组织清创术、根管填充术等诊疗项目存在多计费违规行为，共计使用医保基金3154元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《榆社县基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》相关规定，追回医保基金3154元，并处2倍违约金6308元。

十一、榆次区鑫海药业有限公司汇隆店

2022年9月，榆次区医疗保险管理服务中心在对定点零售药店的日常检查中，发现该药店将个别慢病患者超出申请病种支付范围的药品纳入医保支付，造成医保基金损失414.07元。依据2022年《晋中市定点零售药店医疗保障服务协议》第二十九条之规定，处理结果如下：1.责令整改；2.追回违规使用的医保基金414.07元并处两倍违约金828.14元。目前，损失的医保基金414.07元已全部追回，违约金828.14元已全部上缴。

晋中市医疗保障局

2023年8月24日