一、什么是门诊共济保障机制？

门诊共济保障是在不增加参保单位和个人缴费的前提下，通过调整统筹基金与个人账户结构，将增加的统筹基金用于建立普通门诊共济保障，参保职工在普通门诊就医费用将纳入统筹基金报销，以增强医保基金的保障功能，提升基金的使用效率，减轻参保职工门诊就医负担。

二、为什么要建立门诊共济保障机制？

自2000年我市建立职工基本医疗保险制度以来，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出。随着社会经济的发展，个人账户的局限性也逐步凸显，主要是保障功能不足，共济性不够，减轻费用负担效果不明显，家人之间个人账户也不能共用，生病的不够用，健康的用不上。建立职工医保门诊共济保障机制，目的是强化互助共济，盘活个人账户基金，实现原来门诊医疗费用的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式转变，满足参保人员普通门诊保障需求。

三、职工门诊共济保障机制覆盖哪些人群？

职工门诊共济保障机制覆盖我市职工基本医疗保险全体参保人员。

四、职工普通门诊统筹待遇标准有哪些？

一个自然年度内，参保人员在定点医疗机构普通门诊累计发生的起付标准200元以上、最高支付限额2500元以下政策范围内医疗费用，纳入统筹基金支付范围。在职职工在一级、二级、三级定点医疗机构报销比例分别为65％、60％、55％，退休人员各提高5个百分点。参保人员在市域外一级、二级、三级定点医疗机构就医的，门诊统筹待遇不变。

五、职工普通门诊统筹待遇占用其他医保待遇年度支付限额吗？

改革实施后，普通门诊统筹与门诊慢特病、谈判药品待遇按照保障范围同时享受，不互相挤占限额，也不计入其他职工医保待遇统筹基金年度最高支付限额，确保各项医保待遇有效衔接。

六、职工普通门诊统筹报销范围有哪些？

参保人员在门诊统筹定点医疗机构就诊的门诊医疗费用纳入门诊统筹报销。报销范围和基本医疗保险报销范围一致，即国家、省规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围，基本医疗保险报销范围外的不予报销。乙类药品、医疗服务项目、耗材先由个人自付10％，再按规定比例予以报销。

七、职工普通门诊统筹费用怎么结算？

参保人员在门诊统筹定点医疗机构就诊，门诊医疗费用凭社会保障卡（医保电子凭证）或身份证通过医疗保障信息平台直接结算，参保人只需要付个人负担部分。参保人在统筹区域外门诊就医，就医地定点医疗机构如未实现普通门诊异地就医直接结算的，由参保人员全额垫付，于每年12月底前持门诊医疗收费票据、费用明细清单、社会保障卡（医保电子凭证）或身份证等资料到参保地医保经办机构审核报销。因特殊情况未及时在当年度申请报销的，最迟在次年3月31日前申请审核报销，且不计入次年补助标准限额。

八、改革后个人账户有什么变化？

在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2％，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按实施改革当年基本养老金平均水平的2％左右定额划入，划入额度为每人每月90元。改革前个人账户历年结余仍归参保人员所有，按规定结转使用。

九、个人账户使用范围有哪些？

个人账户可以通过家庭共济的方式，支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。相关条件具备后，个人账户可以用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。个人负担的费用包含个人自付和个人自费部分。

个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

十、什么时候才能享受普通门诊报销？

职工基本医疗保险门诊共济保障于2023年1月1日起实施。