市级医保经办机构、承接试点任务的区（市、县）医保局、各试点医药机构：

    为更好维护医保基金安全，保障参保人员合法利益，丰富医保信用评价数据来源，实现大数据实时动态智能监管，加强医保基金信息化、精准化管理，市医保局已在8个试点医药机构搭建医疗保障智能场景监管系统（以下简称“智能场景监管系统”）平台。根据省医保局关于加快推进智能场景监管系统应用的工作要求，结合我市实际，现将有关事项通知如下：

一、工作目标

加快推进智能场景监管系统平台深入应用，在贵阳市范围内开展国家医疗保障信息平台医保智能场景监管应用系统先行先试，形成可持续、可在全省推广的医保基金监管综合创新应用经验。运用“智能场景监管系统”，确保医疗服务行为真实、规范，防范冒名就医、挂床住院、虚构医疗服务、聚敛盗刷医保卡、使用医保卡套现或套取药品耗材倒卖等各类医保欺诈骗保行为。

二、重点任务

（一）加强组织领导

成立试点工作机构。各试点医药机构要成立场景监管应用专门工作机构，由试点医院分管领导、药企分管负责人亲自挂帅，医保科长、店长为主责任人，负责推动督促系统应用。各试点科室、药企要明确专人负责该项工作，在本文件下发后3天内报送相关负责人员名单及联系方式。（联系人：赵立香，联系电话：87987807）

（二）建立工作机制

在系统运行期间，市医保经办机构、承接试点任务的区（市、县）医保局每天要对所属试点医药机构认证情况进行统计分析，并根据使用场景结合诊疗数据判断疑似违规行为，采取定期不定期相结合的方式下发远程抽查任务，各试点医药机构要在规定时间内对认证对象开展身份核查，并把核查结果或申诉情况上传给医保部门，医保部门应进行线上审核，线上审核不通过的，执行线下稽核处理流程。

（三）组织协调配合

智能场景监管系统需要在各试点医药机构安装无感知采集设备，各试点医药机构要大力协调支持设备供电和网络资源，提供设备所需的带宽和流量卡，保证设备实时在线同后台保持信息互通。

（四）落实两定机构使用规范

各试点医药机构要严格按照《智能场景监管系统两定机构使用规范》（见附件1），明确目标任务，完善责任分工，规范设备使用等。医保经办机构要将试点医药机构系统应用情况纳入2022年度医保工作考核。

（五）加强人员培训

智能场景监管系统是医保信息化中的新事物，需要操作人员正确使用才能更好收集数据，并在系统平台上产生价值。各试点医药机构要组织培训，由系统厂家技术人员（见附件2）现场培训，达到每个操作人员都能熟练使用。

（六）配合督导核查

市局将定期统计、汇总各试点医药机构系统应用情况，对不能按要求实施的，影响试点城市建设进度的，视情况做出约谈、通报等处理。各试点医药机构要积极配合医保部门的督导核查工作，对系统发现的违规问题及时更正，确保系统实效运行。

三、工作要求

（一）各试点医药机构要提高认识，高度重视此项工作，成立工作机构，建立工作机制，及时研究、解决系统运行过程中遇到的问题，确保系统运行顺利推进。

（二）各试点医药机构要加强与单位内部科室之间、与医保部门之间的沟通。系统运行期间发现的问题要及时查找原因，能解决的及时解决，不能解决的及时反馈服务厂商，以确保系统稳步运行。

（三）市级医保经办机构、承接试点任务的区（市、县）医保局要按照《智能场景监管系统两定机构使用规范》，对所辖区域试点定点医疗机构开展日常监督管理，并建立常态化监督机制。以月为维度，对入科认证率、日常查床率、远程查房执行情况、申诉审核情况、预警信息等进行数据统计。

（四）市级医保经办机构、承接试点任务的区（市、县）医保局要及时总结智能场景监管系统试点应用经验，协助市局制定贵阳市智能场景监管规则库及监管流程制度，为下一步在全市推广应用打好基础。

贵阳市医疗保障局

2022年8月26日

附件1：

智能场景监管系统两定机构使用规范

    根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）第二章第十五条规定：“定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定”，结合贵阳市医疗保障智能场景监管系统（以下简称：场景监管系统）试点工作，特针对贵阳市试点医保定点医药机构拟定以下操作规程，以切实做到执行实名就医和购药管理规定，同时助力定点医药机构就医流程的规范化管理：

一、使用流程

场景监管系统应用涵盖门诊监管、住院监管、购药监管、治疗监管几大场景，相应的工作流程如下：

（一）门诊监管

在患者看诊之前，由医师要求患者通过医保业务综合服务终端进行实人核验，确保为本人看诊后，方可开展后续的接诊行为。

（二）住院监管

1. 入院拍照：在患者入院当天，由护士通过便携式认证服务终端为患者办理入院拍照、建模；

2. 远程查房：在患者住院期间，根据医保监管部门不定时通过场景监管系统下发的远程查房任务，通过便携式认证服务终端或者人脸识别体温枪，在指定的时间段内完成指定在院患者的人脸识别，并针对人脸无法采集或者识别的情况，进行相应的特殊登记，医保监管部门根据特殊登记内容进行相应的审核，特殊登记要求如下：

（三）血透监管

1. 人员建档：由护士针对定期需要进行血透治疗的患者，通过便携式认证服务终端进行人员档案的建立，对于无模版人员现场采集照片进行建模；

2. 签到签退：在血透室的称重区域置放自助式认证服务终端，要求患者在治疗之前进行人脸签到、在治疗完毕后进行人脸签退；

3. 护士补签：对于忘记签到签退或者因为身体原因无法主动签到签退的情况，由护士通过便携式认证服务终端进行相应的补签。

二、使用规范

在按照上述工作流程进行患者实人核验的基础之上，另需按照以下工作规范达到相应的监管要求：

（一）全量采集

需要针对门诊、住院、血透的参保人进行全量的人脸信息采集、认证，即认证率需要达到100%（认证率=认证人次/门诊、住院、血透人次*100%），认证人次包含特殊登记人次。

（二）配套指引

在门诊、住院、血透场景的显要位置，张贴医保智能场景监管系统的人脸采集流程指引，以做到告知的情况下，便于参保人理解、配合人脸信息的采集。

附件2：

系统厂家技术支持人员联系方式