一、吉安市万安县参保人刘某故意隐瞒外伤事实骗保案

2022年5月，万安县医疗保障局在对举报投诉线索核查中发现，万安县刘某某故意隐瞒第三方责任涉嫌骗取医保基金。经执法人员现场调查、约谈相关人员、调阅派出所笔录等方式调查核实，发现刘某某2021年7月被小型汽车撞伤住院治疗，刘某某谎称自己摔倒受伤，将应由第三方支付的医疗费用纳入医保基金结算和造成医保基金损失的违法违规行为，涉及违法违规使用医保基金16000元，刘某某对其违法行为及骗保金额均确认无异议。依据《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《江西省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》有关规定，当地医保部门处理结果如下：1.责令刘某某退回违法违规使用的医保基金16000元；2.将刘某某涉嫌骗保案件材料及线索移交司法机关；3.按规定对举报人给予举报奖励。目前，损失的医保基金16000元已全部追回到位。2022年9月，万安县人民法院判处刘某某有期徒刑十个月，缓刑一年六个月，并处罚金8000元。

二、吉安市遂川县参保人陈某某骗保案

2021年2月，遂川县医疗保障局在对举报投诉线索核查中发现，遂川县珠田乡参保人陈某某涉嫌隐瞒第三方责任骗取医保基金。执法人员通过医保系统查询、查阅资料、现场询问等方式调查核实，发现陈某某2018年12月在广州市白云区某医院住院，是因其与同事斗殴致伤，故意隐瞒存在第三方责任人的事实骗取医保基金15358.19元，造成医保基金损失。依据《中华人民共和国社会保险法》《江西省查处挪用骗取社会保险基金行为办法》《江西省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，当地医保部门处理结果如下：1.责任陈某某退回骗取医保基金15358.19元；2.按规定对举报人给予举报奖励；3.将陈某某欺诈骗取医保基金的案件材料及线索信息移送公安机关处理。2021年2月，损失的医保基金15358.19元已全部追回，并于2021年5月，遂川县人民法院判处被告人陈某某犯诈骗罪，处有期徒刑六个月，缓刑一年，并处罚金二千元。

三、九江市朱某某冒用他人贫困户身份骗取医保基金案

2022年1月，根据投诉举报线索，修水县医疗保障局执法人员通过江西省医疗保障信息平台查询结算信息进行数据分析、现场检查、约谈相关人员、查阅资料等方式调查核实，发现朱某某冒用他人贫困户身份住院骗取医疗保障基金情况属实，涉及违法违规使用医保基金331064.59元，性质恶劣且在社会上造成不良影响。依据《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》和《江西省涉嫌医疗保险欺诈犯罪案件查处和移送工作办法(试行)》，将该案移交修水县公安局刑侦大队立案侦查。修水县人民检察院提起公诉，修水县人民法院于2023年3月13日作出刑事判决：判决朱某某犯诈骗罪，判处有期徒刑两年，缓刑二年，并处罚金10000元。

四、南昌市死亡人员邵某家属冒名违规使用医保基金案

2022年7月，东湖区医疗保障局在接到南昌市医疗保障局《审计资料清单》后，经核查中发现辖区内职工（邵某）于2021年1月6日死亡后，门诊慢性病仍产生医疗费用，医保违规刷卡时间为2021年3月至9月期间，涉及违规总费用3393.64元。通过执法人员走访调查核实，邵某其丈夫（肖某）两人都患有高血压病史，邵某在世时，夫妻共同使用邵某门诊慢性病特殊账户进行看病购药。直到2021年7月肖某本人办理了高血压门诊慢性病后才停止使用。死亡人员邵某其家属等人，利用该门诊慢性病身份继续看病报销，以骗取医疗保障基金，涉及违规医保基金3393.64元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》,东湖区医疗保障局处理结果如下：1.责令退回违规医保基金3393.64元；2.对肖某批评教育。目前，损失的医保基金3393.64元已全部追回。

五、南昌市文某隐瞒交通事故违规使用医保基金案

2022年4月，在对举报投诉线索核查中发现，被举报人文某由于交通事故就医住院时承诺无第三方赔偿，进行医保报销的行为涉嫌违规使用医保基金。执法人员通过医保信息平台查询相关医保结算信息进行数据核查、约谈相关人员、查阅资料等方式调查核实，发现被举报人文某由于交通事故就医住院时承诺无第三方赔偿，进行医保报销的行为，涉及违规使用医保基金17381.66元。依据《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门处理结果如下：1.责令被举报人文某退回违规使用的医保基金；2.对被举报人文某违规行为处罚款34764元。目前，损失的医保基金17381.66元已全部追回，罚款34764元已全部上缴。

六、上饶市余干县宋某菊冒用贫困户身份骗取医保基金案

2021年4月，上饶市“春季攻势”第四检查组在对举报线索核查中发现，宋某菊涉嫌违规使用医保基金。执法人员通过信息平台查询宋某菊、李某花（贫困户）住院医保结算信息进行数据分析、现场检查、约谈相关人员、查阅资料等方式调查核实，发现参保人宋某菊借用贫困户李某花就医情况属实，造成医保基金损失的违法违规行为，涉及违法违规使用医保基金57360.33元（其中医保报销36757.94元、大病报销20602.39元）。依据《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门处理结果如下：1.责令宋某菊退回违法违规使用的医保基金；2.已将案件通报派驻县纪委监委作进一步调查处理。