锡医保服务〔2022〕22号

各市（县）医疗保障局、卫生健康委员会：

      为保障急危重伤病参保人员在门（急）诊救治及时享受医保待遇，根据《江苏省医疗保障局 江苏省卫生健康委员会关于做好急危重伤病参保人员门（急）诊医疗费用保障工作的通知》（苏医保发〔2022〕42号）要求，结合我市实际，现就贯彻落实有关门（急）诊医疗费用保障工作通知如下：

  一、明确急危重伤病的范围

  急危重伤病，指各种若不及时救治病情可能加重甚至危及生命的疾病，其症状、体征、疾病符合急危重伤病标准。需要紧急救治的急危重伤病及病情分级按照《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》（国卫办医发〔2013〕32号）执行。

  二、明确待遇保障政策

  （一）定点医疗机构急诊处置为1级的濒危病人和2级的危重病人，在门（急）诊实施紧急抢救的，符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，不设起付线，按照住院支付政策享受待遇。

  （二）定点医疗机构急诊处置为3级的急症病人，在门（急）诊明确需要留院观察，并且在留院观察后直接转住院的，符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，对留观费用不再设起付线，按照住院支付政策享受待遇。

  （三）定点医疗机构急诊处置为3级的急症病人，在门（急）诊明确需要留院观察，留院观察后未直接转住院的，按照门诊支付政策享受待遇。

  （四）符合本条第（一）（二）项情形，于院前急救（包括现场抢救、转运途中紧急救治等）产生的医疗费用，不设起付线，参照基本医疗保险住院医疗保障相关规定享受待遇。

  三、相关工作措施

  （一）规范诊疗服务。定点医疗机构应按照《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》对患者实施分级分类治疗。要规范病历和抢救记录的管理，经参保患者或其法定代理人同意后，将参保患者门（急）诊留院观察病历记录和急危重伤病抢救病历记录视同住院病历管理。同时，要与医保信息系统做好数据对接，及时实现参保人员刷卡结算待遇。

  （二）加强部门协同。医疗保障部门要健全信息系统，完善与定点医疗机构的协议，加强医保结算管理，加大对门（急）诊留院观察、紧急抢救等相关医疗费用的稽核检查力度。卫生健康部门要督促指导定点医疗机构规范门（急）诊医疗服务和流程，确保急危重伤病患者得到及时救治；督促各定点医疗机构完善信息系统建设，方便参保人员及时刷卡结算待遇。

  （三）优化结算政策。职工医保患者符合第二条第（一）（二）项规定情形的，原则上由急诊处置医院按规定进行结算报销，并纳入该院住院总额管理；符合第二条第（四）项规定情形的，由医保经办机构按规定予以报销。

  居民医保患者符合第二条规定情形的，原则上由定点的社区医院按转诊待遇报销相关门（急）诊和住院费用。在年终结算时，根据实际发生情况，合理调整该社区医院结算总额。

  江阴市、宜兴市可参照本项规定，确定相关结算和报销办法。

  四、其他相关事项

  参保患者因突发急危重伤病抢救，就近在非基本医疗保险定点医疗机构门（急）诊急抢救的，参照本通知执行。

  本通知自2022年9月1日起执行。请各地遵照执行。以前规定与本通知不一致的，以本通知为准。

 无锡市医疗保障局      无锡市卫生健康委员会

2022年8月22日