案例一：临夏唯效国医医院违规案

  2020年1月1日至2020年12月31日期间，临夏唯效国医医院存在超医保支付限定范围用药、套项目收费、分解收费等违规使用医保基金的问题，涉及违规使用的医保基金11808.89元。依据《临夏州基本医疗保险医药机构协议管理办法（试行）》，临夏市医保局作出如下处理决定：1.责令临夏唯效国医医院退回违规使用医疗保险基金；2.对该院负责人进行约谈；3.责令该院对存在问题限期整改。目前，该院违规使用的医疗保险基金已全部退回。

  案例二：临夏县居民张某某骗保案

  根据2021年2月9日临夏市人民法院移交临夏县医保局的司法建议书内容，临夏县居民张某某因外伤于2019年8月21日至2019年9月2日在兰州大学第一医院住院治疗，期间产生的住院费用有第三方责任人承担，但张某某又在当地重复报销住院费用13203.98元。依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条之规定，临夏县医保局作出如下处理决定：1.责令张某某家属退回骗取的医保基金；2.对张某某进行严厉批评教育，并组织学习医保政策。目前，骗取的医疗保障基金已全部退回。

  案例三：积石山博康儿童医院违规案

  2020年1月1日至2020年12月31日期间，积石山博康儿童医院存在超医保支付限定范围用药、超标准收费等违规使用医保基金的问题，涉及违规使用的医保基金15548.4元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《临夏州基本医疗保险医药机构协议管理办法（试行）》，积石山县医保局作出如下处理决定：1.责令积石山博康儿童医院退回违规使用医疗保险基金，并处2倍罚款；2.对该院负责人进行诫勉谈话；3.责令该院对存在问题限期整改。目前，该院违规使用的医疗保险基金已全部退回，罚款已全部缴纳。

  案例四：永靖县康盛惠民医院违规案

  2023年3月，永靖县康盛惠民医院在开展自查自纠中发现，2022年度医疗保障基金使用中存在过度检查、超标准收费、限制性用药等违规情形，涉及违规使用医疗保障基金18608.66元。依据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第十五条规定，永靖县医保局作出如下处理决定：1.责令康盛惠民医院主动上缴违规使用的医疗保障基金；2.对康盛惠民医院负责人进行约谈；3.责令限期整改。目前，违规使用的医疗保障基金已全部上缴。

  案例五：和政县仁济药业有限责任公司未履行服务协议案

  2023年3月，和政县医疗保障局在辖区内定点医药机构开展2022年度考核时，发现该药店未按《考核通知》要求做好备检工作，存在闭门停止营业拒不配合医保部门进行考核的行为。依据《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》第二十条、三十九条规定，和政县医保局作出如下处理决定：1.中止仁济药业有限责任公司定点服务协议一个月；2.对仁济药业有限责任公司负责人进行约谈；3.责令仁济药业有限责任公司作出书面检讨并限期整改。

  案例六：康乐县居民马某某骗保案

  2022年8月，康乐县医疗保障局根据群众举报线索，调查核实发现康乐县居民马某某因外伤于2022年3月在兰州大学第二医院住院治疗，期间产生的住院费用有第三方责任人承担，但马某某又在当地重复报销住院费用10003.11元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定，康乐县医疗保障局处理结果如下：1.责令马某某退回骗取的医疗保障基金10003.11元；2.处骗取医疗保障基金的2倍罚款20006.22元；3.对马某某进行批评教育，并讲解相关医疗保障政策。目前基金已退回，罚款已上缴。

  案例七：广河县居民赵某某骗保案

  2022年3月广河县医保局在巩固拓展医疗保障脱贫攻坚防止返贫致贫动态监测工作中排查发现，广河县居民赵某某将自己的医保卡借给同村居民马某某某，在兰大二院进行一站式住院报销，涉及骗取医疗保障基金101107.83元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定，广河县医疗保障局处理结果如下：1.责令马某某某退回骗取的医疗保障基金101107.83元；2.严厉批评教育借卡和被借卡方，并进行医保政策普及讲解；3.按照行刑衔接机制已将本案移交公安机关进一步处理。目前，骗取医疗保障基金已全部退回。

  案例八：东乡县职工王某家属骗保案

  根据2023年3月省局反馈的冒用死亡人员可疑结算数据线索，东乡县医保局调查核实发现，东乡县退休职工王某（已故），其家属使用王某的门诊慢病卡在州人民医院购药结算3次，涉及医保基金支付142.17元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定，东乡县医保局作出如下处理决定：1.责令王某家属退回骗取的医保基金；2.对王某家属进行批评教育。目前，骗取的医疗保障基金已全部退回。       

临夏州医疗保障局

2023年4月26日