永州市医疗保障系统认真贯彻落实习近平总书记关于医保基金监管工作的重要指示批示精神，始终把维护医保基金安全作为首要任务，严厉打击欺诈骗保行为，依法依规查处了一批违规违法使用医保基金案件。为发挥警示教育作用，现将查处的9起违法违规使用医保基金典型案例通报如下：

一、宁远县清水桥镇洛家洞村卫生室骗取医保基金案

2022年10月8日，宁远县医疗保障局接群众举报线索，反映宁远县清水桥镇洛家洞村村医陈某在卫生室利用其村医的便利盗刷医保基金情况。经宁远县医疗保障局初步调查核实该行为已涉嫌犯罪，2022年11月2日，当地医保部门将该案移交宁远县公安机关进行侦办。由宁远县人民检察院提起公诉。宁远县人民检察院指控，2020年9月至2022年9月，犯罪嫌疑人陈某虚构村民就诊、买药记录共计盗刷医保卡775人次，骗取医保资金16752.56元。2023年7月4日，宁远县人民法院依法判决宁远县清水桥镇洛家洞村村医陈某犯诈骗罪，判处有期徒刑九个月，缓刑一年，追缴违法所得人民币16752.56元，并处罚金17000元。

二、零陵区石山脚街道西塘观村卫生室骗取医保基金案

2023年6月，零陵区医疗保障局接到群众举报线索，反映零陵区石山脚街道西塘观村卫生室存在“患者未就医，产生了医保报销记录”问题。经查，2022年6月25日至2023年8月4日，该村卫生室存在伪造医学文书、虚构医药服务项目等骗取医保基金行为，涉及医保人次为1471人次，违规金额70570.38元，骗取医保基金55681.12元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门处理结果如下：1.责令该村卫生室改正违法行为；2.追回该卫生室骗取的医保基金55681.12元；3.将有关案件线索移送当地公安机关。

三、冷水滩区岚角山镇中心卫生院违规使用医保基金案

2022年7月15日，冷水滩区医疗保障局对冷水滩区岚角山镇中心卫生院进行集中整治“回头看”检查时，发现该院存在以下违规行为：1.超频次收费（护理费、床位费、住院诊查费）；2.超标准收费（凝血功能、中药贴敷、尿常规、普通门诊诊查费）；3.串换项目收费（女性患者子宫附件彩超检查收取男性生殖系统检查）；4.超范围用药（脑心通丸）；5.超级别用药（清开灵注射液）；6.将限定支付范围使用的药物纳入住院患者报账（六味地黄丸、云南白药酊），共造成医保基金损失6283元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门处理结果如下：1.责令该院改正违规行为；2.追回该院违规使用的医保基金6283元；3.处造成医保基金损失金额1倍罚款6283元。

四、东安县人民医院违规使用医保基金案

根据2022年9月省审计移交疑点问题线索，经东安县医疗保障局现场核查，发现东安县人民医院2020年1月至2022年8月期间存在重复收取肛门指检、宫颈扩张术费等违规行为，涉及违规金额23907元，造成医保基金损失19125.6元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门处理结果如下：1.责令该院改正违规行为；2.约谈该院有关责任人；3.追回该院违规使用的医保基金19125.6元，并处造成医保基金损失金额1倍罚款19125.6元。

五、双牌县人民医院违规使用医保基金案

2022年3月29日，双牌县医疗保障局对双牌县人民医院进行专项检查时，发现该院新生儿科用血气分析仪检查钾、钠、氯、钙四种电解质时套用干化学法收费；将全自费的数字化摄影DR材料“胶片”串换为全额报账的医疗服务检查费收费，共涉及金额118171元，造成医保基金损失88178元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门处理结果如下：1.责令该院改正违规行为；2.追回该院违规资金118171元（该院主动自愿将非医保基金支付部分上缴到医保基金账户），并处造成医保基金损失金额1倍罚款88178元。

六、江永县松柏瑶族乡卫生院违规使用医保基金案

2022年9月7日至9月21日，根据市医疗保障局交办的特困人群住院数据，江永县医疗保障局对特困人群住院情况进行核查时，发现江永县松柏瑶族乡卫生院存在挂床住院行为，涉及医疗费用总金额4074.85元，违规使用医保基金3937.35元，其中城乡居民医疗保险基金支出3695.91元，医疗救助金额241.44元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门处理结果如下：1.责令该院改正违规行为；2.追回该院违规使用的医保基金3695.91元，并处造成医保基金损失金额的1倍罚款3695.91元，追回违规使用的医疗救助基金241.44元。

七、蓝山县塔峰镇中心卫生院违规使用医保基金案

经查，蓝山县塔峰镇中心卫生院2020年1月1日至2022年4月1日期间存在违反医疗服务价格超标准收费、重复收费、过度医疗、不规范管理等问题，涉及违规金额140890元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门处理结果如下：1.责令该院改正违规行为；2.约谈该院有关负责人；3.追回该院违规费用140890元（该院主动自愿将非医保基金支付部分上缴到医保基金账户），并处造成医保基金损失金额1倍罚款119153元。

八、新田县新隆镇卫生院违规使用医保基金案

经新田县医疗保障局现场核查，发现新田县新隆镇卫生院精神专科2022年1月至2023年5月期间存在无监护记录收取“精神科监护”费用、将保护性约束串换成住院诊查费收费等违规行为，涉及金额12531.5元，造成医保基金损失10025.2元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门处理如下：1.责令该院改正违规行为；2.追回该院违规使用的医保基金10025.2元，并处造成医保基金损失金额1倍罚款10025.2元；3.将相关违规问题移交新田县卫健局、纪委监委驻新田县卫健局纪检监察组。

九、永州市中医医院违规使用医保基金案

经查，2022年12月期间，永州市中医医院医生刘某、欧某、雷某分别给参保职工李某、肖某、徐某、谭某、李某（上述参保职工均无坏死性肌炎、多肌炎、糖尿病、免疫相关性周围神经病等疾病）开具门诊处方他克莫司胶囊、甲钴胺片等药品，违规享受职工门诊统筹医保待遇共计4024.09元。当地医保部门根据职工门诊统筹政策以及医保服务协议规定，追回该院违规使用的医保基金4024.09元，责令该院立即整改并建议对刘某、欧某、雷某三位医生违规开具处方行为进行处理。

各定点医药机构要以案为鉴，认真学习医保政策和法律法规，规范诊疗行为，合理使用医保基金。市县医保经办机构、各意外伤害和城乡居民大病保险承办机构要加强业务审核把关。市县医保部门要认真履行职责，强化医保基金监管，保持打击欺诈骗保高压态势，坚决维护医保基金安全，全力守好人民群众“救命钱”。

永州市医疗保障局

2023年11月10日