行业大整顿来了！国家医保局出手，部署打击欺诈骗取医保基金专项行动，重点打击医院、药店骗保行为。

11月21日，国家医保局召开打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动发布会，决定在全国范围内开展专项行动“回头看”，重点查处医疗机构套取医保基金、虚记或多记医疗服务费用等行为，并已下发通知进行专门部署。

两大部委同时出手，行业大整顿来了

今年9月，国家医保局联合国家卫健委、公安部、药监局等部门共同印发《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知》，明确集中5个月的时间严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为。

这是国家医保局组建以来的第一个专项行动，也是医保制度建立以来，第一次专门打击欺诈骗保行为的全国性专项行动。

按照当时的部署，9月下旬至10月是各地开展自查的阶段。在这一阶段，要求各地发现问题线索，重点梳理，集中检查，不留死角。

专项行动开展以来,各地认真组织、周密部署,自查工作取得积极进展。然而，日前，却有媒体曝光了沈阳市两家医院骗取医保基金的案件。或许，这正是国家医保局决定在全国范围内开展专项行动“回头看”的一个原因。

11月21日，在国家医保局召开的专项行动发布会上，除了部署在全国范围内开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动“回头看”，将专项行动时间相应后延到2019年1月外，还发布了国家医保局和各地打击欺诈骗取医保基金的专项行动举报投诉电话，并要求各地建立举报奖励制度，以群众举报为重点线索，结合医保智能监控、大数据分析、开展暗访等方式，精准锁定目标，严厉打击违法违规行为。

同样是在沈阳两家医院骗保事件被曝光后，11月19日，全国卫生健康行业作风整治视频会在京召开。

会议要求全国卫生健康系统深入学习党的十九大精神和十九届中央纪委二次全会精神，全面贯彻落实中央关于党风廉政和作风建设的有关要求，按照国务院廉政工作会议的有关部署，着力抓好行业作风整治，切实解决侵害人民群众健康权益的突出问题，深入推进党风廉政和行业作风建设，为“健康中国”建设和深化医改提供坚强保证。

会议还通报了近期查处的全国卫生健康系统部分典型行风案例，对全行业进行了警示教育。会议宣布启动为期3个月的卫生健康行业作风专项整治，切实保障人民群众健康权益。

两大部委同时出手，以医疗机构为中心，掀起医疗行业的整治风暴，部分业内人士甚至认为，医疗行业将迎来一场新的变革。

沈阳骗保成导火索，敢动“救命钱”，打！

11月14日，央视《焦点访谈》曝光沈阳两家医院大肆骗保的惊人内幕，沈阳济华医院和沈阳友好肾病医院上演了一场“病人是演的、诊断是假的、病房是空的……”的荒唐闹剧。

辽宁省和沈阳市高度重视，沈阳市迅速组成立由市政府有关领导牵头的专项工作调查组，全面开展调查处理，并对失职渎职行为进行追责问责，严厉打击医疗保险欺诈骗保行为。

经沈阳市公安等有关部门查明，涉案的两家民营医院去年开通医保后，以给中间人提成方式招募假患者，或由医院职工直接招募假患者，为假患者伪造病志，进行虚假治疗。假患者事后可获得300元现金，有的还能免费就餐，领取米、面、油等物品。

截至19日18时，已对涉案人员依法刑事拘留37人，监视居住1人，取保候审1人，移交市纪委监委2人。

事实上，医疗机构骗保事件并非个案，在我国非一线城市、中小医院骗保、套保等行为频繁发生，百姓的“救命钱”成了一些医院觊觎的“唐僧肉”，经过一系列操作落入骗子的腰包。据公开报道：

2009年至2012年年底，海南省安宁医院从院长到护士集体参与套取医保2414万元；

2017年6月份，四川省在全省范围内开展的为期半年整治医疗保险领域欺诈骗保专项行动中，全省共检查医疗机构2213家，发现1942家有违规行为，查出违规金额3696万元；

2018年年初，媒体披露，在安徽中医药大学第三附属医院，为了套取医保基金，该院医护人员在检查、诊断、住院等环节大肆造假，形成了“一条龙”式的捞钱格局……

全国各地不断出现的骗保案件折射出医保基金制度实操中的监管缺位，此次“回头看”将聚焦三个重点领域：

对于医疗机构，重点查处诱导参保人员住院、盗刷和冒用参保人员社会保障卡、伪造医疗文书或票据、协助参保人员套取医保基金、虚记或多记医疗服务费用等行为；

对于零售药店，重点查处串换药品，刷卡套取基金等行为；

对于参保人员，重点查处通过票据作假骗取基金等行为。

下一步，国家医保局将从三个方面入手，全面提升医保基金监管水平：

一是建立“该发现的问题没发现是失职、发现不处理是渎职”的问责机制；

二是坚持“零容忍”态度，对违法违规行为，发现一起，查处一起，对医保部门工作人员内外勾结参与欺诈骗保的，绝不姑息、绝不手软；

三是加快建立基金监管长效机制，加快医保监管立法，完善智能监控体系，实行部门联动。

专项行动延至明年，医院、药店的苦日子要来了

今年9月下旬开始，全国范围内开展了打击欺诈骗保行为的全国性专项行动。但是，在专项行动进入关键时期，却曝出如此手段猖獗、性质恶劣的案件（沈阳骗保事件），反映出医保基金监督管理仍是医保工作的重要短板。

根据国家审计署2017年1月发布的医疗保险基金审计结果，全国923家定点医疗机构和定点零售药店涉嫌通过虚假就医、分解住院等方式，骗取套取医疗保险基金2.07亿元作为本单位收入核算。

国家医保局通报，专项行动开展以来，已查处1000多家骗保的医疗机构、药店，追回医保基金数千万元。

吉林长春市对761家存在违规行为的定点服务机构，予以解除医保服务协议、停网整顿、 年度考评分、责令整改等处罚，拒付违规金额1000余万元；

天津市暂停或解除了与92家定点医疗机构的服务协议，追回基金近1800万元，罚款2000余万元；

浙江省约谈参保人员400多人次；

山西省处理违规医疗机构309家、零售药店653家，追回医保基金151.35万元；

河北省唐山市公开通报84家市本级定点医疗机构查处情况，40家被暂停医保服务；

陕西西安市追回违规费用106.73万元。

基金监管急在治标，重在治本。在综合判断当前医保基金监管工作形势，特别是在沈阳骗保事件曝光后，国家医保局决定将专项行动时间相应后延到明年1月份。目前，相关部门已经行动起来。

接下来，国家医保局要求各地以群众和社会举报信息为重点线索，结合智能监控筛查、大数据分析等发现可疑线索，同时要开展暗访，发现违法违规线索，精准锁定目标，查实违法违规行为。

明年1月份，专项领导小组将抽调部分地方工作人员，对部分省份“回头看”工作抽查复查。没有发现问题、没有查出大案要案的省份将可能被抽查复查。

此外，国家医保局将探索第三方参与基金监管，并开展医保基金监管诚信体系建设，以此保障医保基金安全，让违规违法者寸步难行。