为深入贯彻落实党的二十大精神，织牢织密基金监管安全“防护网”，根据《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》关于“推进智能监控常态化”的有关要求，我省全面推进基金监管智能审核和监控工作。据统计，2023年1月至5月，全省通过智能监管系统发现违规9.88万人次，违规医保基金支付金额749.89万元，涉及定点医药机构2922家。为充分发挥典型案例指导作用，引导定点医药机构合理、规范使用医保基金，江西省医疗保障局选编了11类50个基金监管智能审核典型案例，供参考借鉴。即日起，“江西医疗保障”微信公众号推出“江西省医保基金监管智能审核典型案例”系列推文。今天推出典型案例系列八：违反临床诊疗规范类违规案例。
八、违反临床诊疗规范类违规案例（2个）
44.某医院将成年患者就诊儿科门诊的费用纳入医保报销。儿科门诊接诊成年患者，不符合相关诊疗规范。
45.某医院消化内科开展精神科A类量表测查（汉密尔顿焦虑量表）评估，并将相关费用纳入医保报销。精神科A类量表测查（汉密尔顿焦虑量表）属于他评量表，需具备精神科资质或取得心理治疗（咨询）资质的专科医师才可以操作。该医院消化内科医生不具备精神科资质或取得心理治疗（咨询）资质，不符合相关诊疗规范。
违规依据：
《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）第十五条规定和《江西省医疗保障基金使用监督管理办法》(江西省人民政府令第256号)第二十条规定，定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务……。