各县（市）区医疗保障局，市医疗保障事务服务中心：

    为持续加大医保基金监管力度，严厉打击医保领域违法违规行为，按照省医疗保障局《关于做好2022年全省医疗保障基金监管工作的通知》（辽医保〔2022〕8号）要求，现就做好2022年全市医疗保障基金监管工作通知如下：

一、加强日常监督检查

完善日常监督确保实现“三个全覆盖”。 一是日常稽核全覆盖。市医保中心和县（市）区分中心要合理划分监管职责，对全部定点医药机构履行医保协议、执行费用结算项目和标准等情况进行核查。二是自查自纠全覆盖。市医保中心和定点医药机构要全面开展自查自纠，落实基金审核责任和自我管理责任。市医保中心每半年向市医保局报送一次自查自纠情况；定点医药机构每年开展自纠自查不少于四次，并做好记录备查，对自纠自查中发现的违规资金的要及时退回基金账户。三是抽查复查全覆盖。市、县（市）医保局对辖区定点医药机构要制定全年检查工作计划，针对不同类型监管对象特点和易发频发问题，开展现场抽查复查，现场抽查复查比例不低于10%，重点涵盖基层定点医疗机构、社会办定点医疗机构和数据异常的定点药店。县（市）医保局将全年抽查复查计划报市医保局备案。

二、开展市级医保飞行检查

常态化开展市级医保飞检。市医保局将制订2022年市级医保飞检工作计划，对2021年医保统筹基金收入靠前的32家定点医疗机构（国家、省、市级飞行检查过的机构除外）开展飞行检查。同时，选派骨干力量组建检查队伍，配合省医保局开展省级飞行检查。县（区）经办分中心要做好迎接省级飞行检查组准备工作。

三、开展重点检查

一是按照国家、省局要求，继续会同公安、卫生健康部门开展打击欺诈骗保专项整治行动。市医保中心要开展医养结合机构内设定点医疗机构、血液透析定点医疗机构专项检查；开展肿瘤高值药合规性专项审核，重点是肿瘤患者基因检测结果是否有篡改，处方用量是否合理等；开展药店使用医保卡违规兑付现金、医保卡购买生活用品等行为专项检查，结合视频监控和数据筛查等线索进行深入调查；开展对居民门诊统筹和职工门诊统筹专项检查。二是积极探索异地就医协同监管，加强区域协作，防范异地就医欺诈骗保风险，将我市接收的异地就医人员住院结算费用和门诊慢特病跨省直接结算费用均纳入第三方审核。三是市、县（市）医保局继续配合卫生健康等部门开展不合理医疗检查专项治理行动，严肃查处违反相关法律法规、诊疗技术规范，违法违规使用医保基金的不合理医疗检查行为。

四、加大医保行政处罚力度

市、县（市）医保局要将开展行政处罚做为今年工作重点，依法行使监管职权，加大行政处罚力度，不断提升办案质量。对应该给予行政处罚的必须予以行政处罚，不得以协议处理代替行政处罚。市医保中心对日常稽核中发现的涉及行政违规问题也要按照委托权限，予以行政处罚。

五、提高智能监控水平

市医保局相关职能科室及市医保中心要推动第三方智能审核系统、人脸识别系统、视频监控系统与医疗保障智能监控子系统融合。推动完善新医保信息系统中监管相关模块，建立医疗保障反欺诈信息系统、行政执法管理系统。继续开展疑点数据筛查、处理、上报、备案的闭环管理制度。

六、建立健全医保信用管理制度

市医保局要推进医保信用管理建设，建立完善医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度，强化守信联合激励和失信联合惩戒措施，在充分掌握信用信息、综合研判信用状况的基础上，对监管对象采取差异化监管措施。

七、规范举报线索办理和奖励机制

按照《辽宁省医疗保障基金监督管理举报处理工作机制》要求，全市各级医保部门要分别建立举报台账，建立举报全流程工作记录制度，认真核査、限时办结并按要求报告举报处理情况。进一步健全举报奖励工作机制，依法保护举报人合法权益，落实奖励措施，激发全民参与医保基金监管的积极性。

八、加大宣传曝光力度

全市各级医保部门要加大医保基金违法违规案件曝光力度，按要求定期报送日常监督检查、市级医保飞行检查、欺诈骗保专项整治、要情报告、典型经验和创新做法等信息，提高报送质量和时效。两县（市）医保局、市医保中心每月上报至少上报一条监管信息。

辽阳市医疗保障局

2022年5月20日