过度诊疗从大医院蔓延到基层医疗机构

部分社区医疗机构年医疗费近亿元，每年新增约12万名退休人员，每增加1名退休人员产生的医保基金支出，相当于8名在职人员，全市医保基金收支平衡面临压力。

5月6日，北京市政协副主席、北京市医保局局长于鲁明在2019年北京市医疗保障工作会议上放出不少猛料。

目前北京医保基金年度资金规模约2100亿元，位居全国前列，不过保证基金安全运行依旧面临不小挑战。

欺诈骗保形势严峻

社区医疗机构“亿元户”出现

于鲁明在报告工作中“点名”社区医疗机构。

“有些医疗机构在逐利机制驱使下，打着社区卫生服务的牌子，引导患者过度就医，造成医疗费用快速成倍增长，社区一级医疗机构年医疗费用，最高的竟达到近亿元。”

在北京市医保局所发布的多起定点医药机构违规行为处理决定通报中，社区卫生服务站多次出现。

2018年12月21日，北京市医保局发布的《关于对北京东苑中医医院等14家定点医药机构违规行为处理决定的通报》中，社区卫生服务站占据4席。

于鲁明指出北京市在医保基金使用方面存在以下问题：

1、由于较长时间以来，各级各类医疗机构执行的是以药和耗材补医等运行机制，使得过度医疗、过度使用药品耗材具有普遍性。

2、医疗机构利用患者在中医机构不用选择即可就医的医保政策，以及中药饮片购销差率政策，热衷西医转中医、转中西医结合和提升医院等级。

3、北京市一些不法公司为外埠患大病的病人虚构劳动关系，骗取医保待遇。

4、北京市纳入协议管理的医药机构数量是上海的2倍，一些医疗机构将医保协议当成政府给予的护身符，通过免起付线等方式诱导患者就医。

5、利用单病种人头按天收费政策，在本来仅审批100张床位的医院，不择手段挤下近300位病人，严重损害参保人的权益和基金安全。

增费增效向控费增效转变

手握2000多亿医保基金，北京市医保基金收支平衡依旧面临压力。

于鲁明表示虽然收支基本平衡、略有结余，但在基金收入方面存在不确定性，受经济下行压力、优化营商环境等因素影响，加之今年实行税务机关收缴的新体制，对基金收入带来的影响，目前还难以预测，但是基金支出方面较大幅度增加已成定局。

北京每年新增约12万名退休人员，每增加1名退休人员产生的医保基金支出，相当于8名在职人员。

职工生育保险与职工医保要在今年合并实施，基金统一使用，合并实施后，预计每年将增加医保基金支出20亿元。

实施医耗联动综合改革，即使按2018年静态数据测算，基金年度支出也要增加20多亿元。

北京市配套出台了提高职工住院封顶线、提高精神病住院定额标准、调整单病种付费标准等措施，经测算需要支出基金5亿元以上。

面对医保基金压力，北京市医保局将采取以下手段遏制骗保及医保基金不合理使用，引导医疗机构从增费增效向控费增效转变。

要探索将人脸识别技术、就诊信息互联互通、住院登记时间采集比对、医疗机构药品和耗材购销存信息同步采集、医保缴费信息与纳税信息协查比对等机制，深度应用于门诊、住院和后台监控等环节，解决非实名就医、一卡多用、挂床住院、替换药品、虚报费用、虚假用工等骗保问题。

推进医保诚信评价体系建设，健全信息披露制度，对定点医药机构进行综合评价和排名，建立按比例末位退出机制。

强化医疗机构医保费用增长趋势分析监测，对增速排名前50位的医疗机构进行精准监管。

加强数据标准化建设，推进中药饮片标准化、门诊诊断标准化和药品说明书电子化，优化药品监测平台，精准分析药品支出异动，深入追踪存在过度医疗行为的定点医疗机构和医师，及时干预提醒。

医疗新闻时评人罗志华医生在《医疗强基层，需防过度诊疗下移》一文中表示，北京基层医疗机构的费用增长迅猛只是一个缩影，全国很多地方的基层医疗机构都存在这类现象，其中既有患者回流基层看病等正当原因，但也存在过度医疗等非正当原因。过去主要出现于大医院的过度诊疗现象，呈现下移到基层的趋势。提高基层看病的报销比例，是国家的惠民政策，对患者和基层医疗机构都十分有利。但另一方面，基层医生开大处方甚至欺诈骗保，也很容易得到患者的配合，双方容易形成利益共同体。